55岁女性患者，因间断性前胸部疼痛20年，加重10余天来诊。患者20年前出现间断性前胸部疼痛，以胸骨与锁骨交界处及胸骨上段为著。入院前10 d，上述部位疼痛加重，伴颈部双侧胀痛，左手指端麻木。既往史：掌跖脓疱病史约15年。
双手掌面、双足散在米粒大小的疱疹已结痂四肢皮肤可见红色瘀点，不突出皮肤表面，压之不褪色。颈椎双侧椎旁压痛，胸锁关节、上段胸骨可见肿胀，压痛阳性。双侧肩胛间隙压痛阳性。NRS评分9分。
依据患者疼痛部位、特点、手足皮肤病损表现及全身骨显像胸锁部位"牛头征"表现。
非甾体镇痛药静点、免疫三氧自体血回输、磷酸盐药静点、发散式冲击波、皮质醇类药静点、JAK通路抑制剂口服。
良好。
疼痛科、皮肤科、风湿免疫科、骨科、呼吸科、胸外科、急诊科
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近期吉林省人民医院疼痛科收治了一位典型的SAPHO（synovitis acne pustulosis hyperostosis osteitis SAPHO）综合征患者，SAPHO综合征是以滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)、骨炎(osteitis)为主要特征的疾病。该患在患病的20年间，于多家三级甲等医院相关科室就诊，但始终没有被明确诊断。我们思考，虽然近年关于SAPHO综合征的病例报道越来越多，但仍有相当多的临床医生见而不识，不能为患者做出及时有效的诊治，为了提高大家对该病的认知，减少误诊、漏诊，特此报道。
患者女性，55岁。主诉：间断性前胸部疼痛20年，加重10余天。患者约20年前无明显诱因出现间断性前胸部疼痛，疼痛部位为胸骨与锁骨交界处及胸骨上段，诊断为"肋软骨炎"行局部封闭治疗后疼痛症状缓解约5年。此后，上述部位疼痛症状每年均有发作，劳累、着凉为常见诱发原因，发作时疼痛程度轻重不一，持续时间不等，局部注射或口服布洛芬疼痛症状有时可减轻有时可完全缓解。曾因上呼吸道感染静点抗生素（具体药名药量不详）治疗，期间上述部位疼痛症状明显减轻。入院前10余天，患者上述部位疼痛症状再次出现，表现为持续性疼痛伴阵发性加重，呈撕裂样，伴颈部双侧胀痛，左手指端麻木，于多家医院就诊，无明确诊断，自行口服布洛芬、塞来昔布、青霉素片等药品后疼痛症状无缓解，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰及发热，无吞咽困难。为求系统诊治而来我院，门诊以"胸痛待查"收入院，病程中饮食可，睡眠差，大便未见异常，小便灼热感。既往史:46年前患有黄疸型肝炎。掌跖脓疱病史约15年。14年前、2年前患有布氏杆菌病。荨麻疹病史10余年，每年均有发作。人乳头瘤状病毒感染病史2个月。否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认结核病史。过敏体质(可明确的过敏原：海带)。
双手掌面、双足散在米粒大小的疱疹已结痂（双手掌面皮肤改变见图1），四肢皮肤可见红色瘀点，不突出皮肤表面，压之不褪色（图2、图3）。颈椎棘间无压痛，双侧椎旁压痛，胸锁关节、上段胸骨可见肿胀，压痛阳性。下段胸骨无压痛，肋骨无压痛。胸椎棘间、棘旁无压痛，双侧肩胛间隙压痛阳性。四肢肌力V级，肌张力未见异常，腱反射存在，霍夫曼征及巴氏征阴性。NRS评分9分。
患者入院后完善了下列相关辅助检查，从而排除了布氏杆菌、结核杆菌等感染性疾病及肿瘤疾病，结合患者临床症状、体征及胸骨核磁、全身骨显像表现确定临床诊断（表1）。
实验室检查
实验室检查
| 项目 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 风湿四项 | 高敏C-反应白:102.87 mg/L | 0~4 |
| 红细胞沉降率（ESR） | 160 mm/h | 0~20 |
| 免疫球蛋白 | IgA:5.43 g/L | 0.72~4.29 |
| IgG:21.91 G/L | 8~17 | |
| IgE:1 213 IU/ml | ≦358 | |
| 补体测定 | C3:1.46g/L | 0.7~1.4 |
| 甲功五项 | TSH：41.39υ IU/ml | 0.3~4.5 |
| FT4:7.19 pg/ml | 8.9~17.2 | |
| TGA:>2800 IU/ml | 0~95 | |
| Anti-TPO：890.3 IU/ml | 0~30 | |
| 血离子 | 氯: 93 mol/L | 99~110 |
| 空腹血糖 | 7.24 mmol/L | 3.9~6.1 |
| D-二聚体 | 1.150 mg/L | 0~0.55 |
| 肿瘤标志物12项 | 铁蛋白:288.75 ng/m1 | <219 |
| 布鲁病菌 | IgG抗体：阳性 | 阴性 |
| 试管凝聚试验<1:25 | 0~1:25 | |
| 虎红平板凝集试验（-） | 阴性 |
注：血常规、HLA-B27、抗核抗体系列、碱性磷酸酶，肝功能、肾功能、尿常规、便常规、传染病综合抗体、结核杆菌检测未见异常
胸骨核磁：胸骨信号不均匀，边缘毛糙，T2WI序列减低，胸骨及双侧锁骨周围见片状高信号包绕，所见心脏及大血管形态尚可（图4）。
超声检查：甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变。
胸骨骨穿：结果未见异常。
入院前2 d外院辅助检查：
胸部CT：右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶少许炎变。胸骨柄、双侧第1胸肋关节改变，伴周围软组织增厚，邻近前纵膈淋巴结显示。
颈椎核磁：颈椎曲度变直，颈3~7椎体骨质增生，颈3~7椎体内异常信号，考虑变性，颈2~3至胸4~5间盘变性。
临床诊断：SAPHO综合征、过敏性紫癜、甲状腺功能低下
患者入院后予以非甾体消炎镇痛药氟比洛芬酯注射液50 mg每日2次静点，免疫三氧自体血回输每日1次，发散式冲击波治疗每周1次，治疗3次，并于住院第2天、第8天分别予以注射用帕米膦酸二钠30 mg静点，患者疼痛症状有所缓解，2周后疼痛症状有所加重，停用氟比洛芬酯注射液及免疫三氧自体血回输。第15天始予以地塞米松磷酸钠注射液10 mg静点，连用3 d后停用，患者疼痛症状再次有所缓解，为维持长期的临床疗效，第22天始应用JAK通路抑制剂托法替布5 mg，2次/d口服至今。
SAPHO综合征由法国学者Chamot等[1]于1987年首次提出,其诊断标准首次于1988年由Benhamou等人[2]提出，1994年Magrey和Khan [3]提出了新的诊断标准，在2012年，Nguyen等[4]修订了1994年的诊断标准，修订后的标准为：（1）骨关节炎联合聚合性痤疮或暴发性痤疮或化脓性汗腺炎；（2）骨关节炎联合掌跖脓疱病；（3）上胸壁、肢端骨及脊柱出现骨肥厚；（4）中轴骨或外周骨的慢性复发性多灶性骨髓炎，伴或不伴皮肤损害。符合4个条件之一即可诊断。出现皮肤改变的患者，掌跖脓疱病是该病最常见的皮肤特征之一，表现为掌跖部位慢性复发性的无菌性小脓疱。此外，患者最常见的骨骼受累部位为前胸壁、双侧胸锁关节、胸肋关节。了解SAPHO疾病的医生依靠患者掌跖脓疱病皮肤表现及疼痛发生的部位较易提出相关检查而做出临床诊断，但对于缺乏皮肤病损症状或疼痛首发部位、疼痛主要部位并非该病最常见的骨骼受累部位，如李忱[5]报道的以颈椎受累为主要表现的SAPHO综合征、韩卓笑[6]报道的以右下肢骨髓炎为首发症状的SAPHO综合征、孔凡磊[7]报道的以腰痛表现为主的SAPHO综合征、华丽[8]报道的以足跟疼痛为首发症状的SAPHO综合征等诊断十分不容易，需要首诊医生对该疾病有深刻的认知及充分的相关医学知识储备才可能避免误诊、漏诊。
SAPHO综合征实验室检查可见超敏C-反应蛋白增高、红细胞沉降率增快，但缺乏特异性。影像学特异性检查为全身骨显像胸锁部位表现为"牛头征"[9]。结合本病例疼痛部位、手足皮肤病损表现、实验室及影像学检查结果可见该患疾病特点较为典型，了解SAPHO综合征疾病的医生依据诊断标准不难做出诊断。但该病例在患病20年的期间里，间断就诊于国内多家医院骨科、皮肤科、中医科等相关科室，其中不乏多家三级甲等医院仍未被正确诊断，分析关键的误诊原因是首诊医生缺乏对该疾病的认知。患者患病早期被诊断为"肋软骨炎"局部注射及口服非甾体消炎镇痛药有效，诊断医生为此不会质疑其所做出的诊断；皮肤科医生对于患者手足皮肤病损做出了"掌跖脓疱病"的诊断，但由于缺乏对SAPHO综合征的认知而不能将疼痛与皮损症状联系到一起而做出正确诊断；随时间迁延，患者出现了颈背部疼痛，且颈椎核磁有显著的病变表现，此时，更极易被误诊为临床最为常见的疾病"颈椎病"。与颈型、神经根型颈椎病患者相比，该患胸锁关节、胸骨部位疼痛程度更为剧烈，而非颈肩背部软组织，同时结合患者手足皮肤表现，我们为此提检了具有相对特异性的影像学检查全身骨显像，综合分析后确诊为SAPHO综合征。
对于SAPHO综合征治疗，由于其发病机制不明，针对可能的致病机制如感染、自身免疫病等应用的药物包括非甾体抗炎镇痛药、糖皮质激素、抗生素、生物制剂等，对于这些药物治疗疗效，因缺少样本随机对照研究，而无法确定某一药品或者某几种药品联合应用具有疗效的显著性。国内学者李忱[10]对119例SAPHO综合征患者进行了药物使用率和满意度调查，中草药具有最高的使用率（89.9%），非甾体抗炎药具有最高的满意度（84.8%）。本例患者的治疗，我们选择性地采用了同道们已有的治疗经验，也应用了疼痛专业镇痛治疗技术，出院时NRS疼痛评分0-1分，复查超敏C-反应蛋白降至正常值范围内。目前随访患者转归良好。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
