患者，男性，38岁，因工地干活时不慎被铁钉扎伤左足足底，未及时就诊发展为重症破伤风。
牙关紧闭，进食困难，对光刺激敏感，感喉咙发紧。
行查体、实验室检查和影像学检查。
行气管插管，接入呼吸机，VC模式，建立深静脉，经验性给予甲硝唑抗感染，给予右美托咪定、丙泊酚镇静、氨溴索祛痰、雷贝拉唑预防应激性溃疡、还原谷胱甘肽保护脏器及营养支持等对症治疗。
经积极抢救，住院38天痊愈出院。
急诊科；烧伤整形科
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破伤风是一种由破伤风梭状芽孢杆菌侵入伤口并生长繁殖产生外毒素，引起以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的一种急性、特异性感染。据统计破伤风发病率为(0~0.65)/10万，99.2%集中在欠发达国家和地区[1]，老年人发病率较高。全球每年新发病例近100万例，死亡率高达30%~50%[2]。我国尚缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系，非新生儿破伤风多散发于乡镇和农村地区，且误诊率和漏诊率较高，因此报告发病率可能存在较严重低估。本文就介绍1例铁钉扎伤足底后未正规处理导致重症破伤风感染的案例。
患者，男性，38岁。牙关紧闭1天。现病史：患者入院前1天无明显诱因下出现牙关紧闭，进食困难，对光刺激敏感，感喉咙发紧，自行服用止疼药物无好转。为求进一步诊治就诊我院急诊，追问病史患者10余天前被铁钉扎伤左足足底，当时未处理，急诊考虑"破伤风"，立即予以破伤风人免疫球蛋白4000iu多点肌肉注射，破伤风抗毒素皮试后予以5%葡萄糖250ml+破伤风抗毒素15000iu静脉滴注治疗，急诊清创左足底创面（标本送检）。收住院进一步治疗。发病来精神较差，进食困难，小便如常，大便未解。
既往史：患者平素健康状况一般。2年前因车祸行去颅骨骨瓣减压术（具体不详），术后骨瓣未修补。无传染病病史，无过敏史，无输血史，按防疫部门要求接种疫苗，无吸烟，无饮酒史，否认家族特殊病史。
体温36.8℃，脉搏89次/min，呼吸23次/min，血压136/85 mmHg。患者神志清楚，苦笑面容，牙关紧闭，左额颞顶部颅骨缺损，颈部强直，双侧对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐；腹肌略紧张，无压痛、反跳痛，Murphy’s征阴性。四肢肌力、肌张力略增高,双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征阴性。左足底近第一跖趾关节可见一大小约3.0×3.0cm的创面，创面干燥，无明显渗血渗液。
血常规：白细胞计数(WBC)13.27×109/L，中性粒细胞(N) 58.9%，红细胞计数(RBC) 4.90×1012/L，血小板计数(PLT)387×109/L，C反应蛋白(CRP) 7.16 mg/L。血生化未见异常。凝血功能未见异常。降钙素原（PCT）0.054µg/L。血气分析：pH值7.33，二氧化碳分压（PCO2）49mmHg，氧分压（PO2）115mmHg，钾离子（K+ ）2.9mmol/L，碳氧血红蛋白（COHb）2.0%，氧合指数（P/F Ratio）230mmHg。
颅脑CT（2020-12-26）：颅脑术后改变，请结合临床对比旧片。双肺CT（2020-12-26）：双肺气肿；左肺下叶陈旧性病变；主支气管内粘液栓；食管裂孔疝；双侧胸膜局限性增厚。
入院诊断：1.破伤风；2.肺气肿；3.食管裂孔疝；4.脑术后。
鉴别诊断：患者有明确铁钉扎伤左足外伤史，未及时性破伤风被动免疫，主要症状为牙关紧闭、吞咽困难、肌紧张、苦笑面容，破伤风可诊断。还需与以下疾病相鉴别：1）脑膜炎：有角弓反张、颈项强直等症状，但合并有剧烈头痛、高热、呕吐、意识障碍等，与患者不符；2）狂犬病：有被猫、狗、蝙蝠咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为主，"恐水"症状明显，饮水不能下咽，并流大量口水，与患者不符；3）口腔及咽部感染：虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉挛，且有局部脓肿等感染表现及发热，与患者不符。
入院后为保证通气在麻醉科协助下行气管插管，接入呼吸机，VC模式，建立深静脉，经验性给予甲硝唑抗感染，给予右美托咪定、丙泊酚镇静、氨溴索祛痰、雷贝拉唑预防应激性溃疡、还原谷胱甘肽保护脏器及营养支持等对症治疗。伤口及血标本送检。
入院第2天患者出现发热，最高温度达39.0℃，给予冰袋降温，布洛芬退热，血常规白细胞计数(WBC)20.57×109/L，中性粒细胞(N) 93.5%，C反应蛋白(CRP)238.10mg/L。降钙素原（PCT）0.473µg/L。心肌损伤：肌红蛋白82.1µg/L。肝肾功能：总蛋白56.7g/L，白蛋白33.6g/L，葡萄糖7.21mmol/L。考虑感染加重，特治星联合甲硝唑抗感染，伤口分泌物再次送检，予以清洗伤口。入院第3天加用青霉素320万单位（Q4H），床旁B超提示双肺B线增多，考虑肺水肿，给予呋塞米强化利尿。入院第4天患者仍有发热，最高温度达39.3℃，另患者出现上半身阵发性痉挛，考虑青霉素副作用，予以加用硫酸镁解痉；患者无自主咳嗽、咳痰能力，末梢氧饱和度不佳，考虑痰堵，纤维支气管镜给予吸痰处理。入院第5天患者仍有发热，给予扩创，考虑并发混合感染控制不足，停用特治星，改用万古霉素联合美罗培南抗感染，甲硝唑及青霉素抗破伤风。入院第6天患者使用万古霉素后出现背部及肩部皮疹，考虑药物疹，结合青霉素后出现抽搐及痉挛等副作用，予以停用万古霉素及青霉素，改为利奈唑胺联合美罗培南抗感染，甲硝唑抗破伤风，硫酸镁解痉。入院第8天患者双肺CT提示双肺下叶实变，予以俯卧位通气4小时，行纤维支气管镜清洗呼吸道。入院第10天患者仍有发热，但体温峰值下降，炎症指标下降，感染控制可，考虑破伤风治疗周期长，有气管切开指征，家属考虑后未同意气切方案。入院第14天，患者病情平稳，体温高峰较前明显下降，感染控制稳定，甲硝唑疗程足，予以停用，改美罗培南为厄他培南联合利奈唑胺抗感染，患者长期卧床，动态监测发现血小板进行性增高，加用低分子肝素抗凝预防血栓。入院第24天患者家属同意气管切开，次日行气切后患者病情稳定，镇静药逐渐减量。入院第26天拔管给予气切处给氧，未见异常。入院第27天，患者神志清楚，连续3日未再发热，感染指标明显下降，考虑感染控制可，遂抗生素降级，改用头孢呋辛抗感染，嘱患者经口进食。入院第32天，患者炎症指标降至正常，考虑抗感染疗程已足，停用头孢呋辛。入院第38天拔出气管套管，缝合后评估病情，准予患者出院，嘱患者定期随访。
该患者目前病情稳定，随访无特殊。治疗结果满意。
破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。我国已于2012年消除了新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。非新生儿破伤风（Non-Neonatal Tetanus）是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%~50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病[3]。
破伤风梭状芽孢杆菌产生两种外毒素：破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风临床表现的主要致病物质。破伤风痉挛毒素属于神经毒素，毒性极强，小鼠腹腔注射的半数致死量（LD50）为0.015ng，对人的致死量小于1µg[3]。
破伤风的治疗要点包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防[3]。
本例患者被铁钉扎伤后未及时进行局部伤口消毒、清创，未注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，于伤后9天发病，次日来院时处于痉挛期，及时给予伤口清创及破伤风抗毒素+破伤风免疫球蛋白治疗，紧急气管插管，深度镇静、镇痛、止痛、肌松等，先后给予特治星、青霉素、甲硝唑、万古霉素、利奈唑胺、美罗培南、厄他培南、头孢呋辛抗感染，辅以纤维支气管镜吸痰，雾化化痰，抑酸护胃，营养支持及纠正电解质紊乱等治疗，后气管切开积极治疗，住院期间反复分泌物检查未见破伤风杆菌，于住院38天痊愈出院。
对于本例患者的治疗体会：患者受伤后未能及时消毒清创、注射破伤风抗毒素是本病发作的根本原因；发病后经正规治疗病情控制，但因患者家属原因未能及时行气管切开导致患者住院日期延长及花费增加。
虽然目前我国新生儿破伤风已消除，但非新生儿破伤风免疫逐步下降，因此，加强破伤风预防知识的宣传和普及，提高公众意识；对野外作业人员等特殊高危人群进行强化免疫；接诊医生对外伤后伤口的规范处理，及疑似病例的被动免疫和主动免疫的重视也是预防本病的关键。
目前我国成人重症破伤风发病率不详，缺乏流行病学监测数据。创伤后的预防普遍存在重视不够和使用不当，诊断仍然依赖临床表现。该病发病危急，花费大，周期长，既往关注尚少，缺乏相关研究和指南指导，诊疗不规范，死亡率仍然较高。近几年我国出台多部成人破伤风诊治及预防指南[3,4,5]，以期规范其临床诊疗行为和保证医疗安全，也说明了国家政府层面对于该病的重视。
总之破伤风患者尤其重症患者需采取镇静、抗感染、营养、呼吸支持等综合治疗，若诊断治疗及时有效可明显降低死亡率。另外，对破伤风卫生知识进行宣传，使患者认识到本病预防的重要性，积极采取主动或被动免疫预防可进一步降低死亡率。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
