患者女性，61岁，因"食管癌术后多程治疗后5个月，发现右肺转移1周"入院。
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患者女性，61岁，因"食管癌术后多程治疗后5个月，发现右肺转移1周"入院。
病史：患者2012年9月出现进流质饮食哽咽感，胃镜检查示：距门齿27~30cm肿物。活检示：鳞癌细胞。2012年9月24日在北京某医院行食管大部分切除、食管胃弓上吻合术，术后病理：食管溃疡型中分化鳞状细胞癌。术后分期不详，未行辅助治疗。2014年12月再次出现进食哽噎感，未诊疗。2015年3月出现声音嘶哑，就诊山东省某医院，超声检查示：双侧锁骨上、双侧腋窝淋巴结肿大。胸部CT示：食管癌纵隔、腹腔内淋巴结转移；胃镜吻合口活检：鳞状细胞癌。2015年3月30日给予吻合口、纵隔及腹膜后淋巴结IMRT 54Gy/30次，多西他赛50mg d1、8单药同步化疗1周期，序贯多西他塞60mg d1，40mg d8+顺铂20mg d1~5+西妥昔单抗500mg d1方案治疗2周期。治疗期间骨髓抑制Ⅲ度，复查CT疗效评价SD。2015年7月17日行第3周期多西他塞100mg d1，顺铂20mg d1~5方案化疗，2015年8月12日第4周期改为多西他赛100mg d1+卡铂500mg d2方案化疗1周期，治疗期间骨髓抑制Ⅲ度，胃肠道反应Ⅲ度。于2015年9月8日、2015年10月5日行多西他赛+卡铂方案2周期化疗，化疗后患者无明显不适。2015年11月下旬又出现进食阻挡感，胸部CT检查提示纵隔淋巴结转移治疗后较前进展，双侧锁骨上淋巴结转移，给予纵隔及锁骨上淋巴结精确放疗（病例22图1），1.2Gy，2次/天，共42次，92% PTV 50.4Gy，放疗后予长春瑞滨40mg d1~3+替吉奥40mg 2次/天d1~14方案化疗1周期，骨髓抑制Ⅲ度。2016年5月19日门诊复查示右肺转移（病例22图2）。既往高血压病10余年，食管癌术后血压复常。脑梗死8年余，无明显后遗症。
入院查体：KPS：70分，营养NRS：3分，疼痛NRS：0分。颈部、锁上及腋窝未触及肿大淋巴结。胸廓两侧对称，左侧胸壁及背部见约30cm弧形术痕，愈合好，局部未扪及结节，局部无压痛。余查体无特殊。
辅助检查：
1．胃镜 距门齿25cm达食管胃吻合口，吻合口黏膜充血糜烂，未见明显肿物。
2．胸部CT检查 食管癌术后吻合口增厚，较前基本变化不著；纵隔淋巴结转移治疗后，较前变化不著；右肺结节灶，考虑转移。
入院诊断：
1．食管癌术后放化疗后肺转移（Ⅳ期）。
2．高血压病（高危）。
3．陈旧性脑梗死。
住院医师：患者老年女性，无烟酒嗜好，因"食管癌术后多程治疗后5个月，发现右肺转移"入院。初诊时间为2012年9月，同年9月24日行食管大部分切除、食管胃弓上吻合术，术后病理为食管溃疡型中分化鳞癌，术后未行辅助治疗。2年后出现区域淋巴结进展及吻合口复发，给予可见病变IMRT 54Gy/30次，后序贯含铂类两药联合EGFR单克隆抗体多疗程的治疗，病变持续进展，表现为纵隔和锁骨上淋巴结转移，并于2015年11月底再次入我院行超分割放疗：IMRT 1.2Gy，2次/天，50.4Gy，后继予长春瑞滨+替吉奥方案化疗，不到5个月后门诊复查示右肺转移。患者本次入院一般情况尚可，营养中等，血常规、肝肾功、电解质大致正常，纵隔、锁上、腹膜后淋巴结病变放疗后基本稳定。
主治医师：该患者病情诊断明确，食管中分化鳞癌术后、多程治疗后右肺转移。患者术后出现区域淋巴结进展，并分别于2015年3月、11月进行放疗，第一次常规分割IMRT 54Gy/30次，第二次超分割IMRT 50.4Gy，1.2Gy，2次/天。经过两次放疗，淋巴结病变得到比较满意的控制，且尚未出现急性放射性肺炎的表现。目前患者主要病变为右肺新发病变，影像学提示食管癌肺转移，但无病理学诊断依据，建议患者行CT引导下肺穿刺活检。对于肺转移的治疗，可以考虑三线方案的化疗，或联合靶向治疗；局部放疗需要做好风险-获益的评估，因为该患者在过去一年内接受了两次高剂量的胸部放疗。
主任医师：从疾病整体治疗来看，该患者食管鳞癌术后放化疗后已存活3年，术后2年出现区域淋巴结进展，经多程放化疗后淋巴结病变控制稳定，但新发右肺单一病变。根据临床诊断思维以及影像学特点，都比较符合食管癌的肺部寡转移。但需要做进一步的判断：①建议行全身FDG PET-CT检查，评估目前病变范围；②建议行CT引导下肺肿物穿刺活检，明确病理，进一步排除原发性肺癌的可能，且可进一步监测EGFR、ALK、ROS-1、HER-2等基因突变情况，指导以后的治疗决策。目前患者病情较晚，预期生存期较短，多程化疗后4月余出现肺部转移，说明转移灶对既往化疗方案可能不敏感，因此建议请内科会诊，是否可联合靶向治疗，包括抑制肿瘤血管生成的靶向药物，以提高疗效。考虑患者右肺转移灶为单一转移，病变距离胸膜、纵隔、既往放疗靶区都有一定距离，是否可以考虑第三次胸部放疗，建议采用大分割方式，但短期内第三程放疗势必对脊髓、食管、双肺、心脏大血管等组织器官造成较严重的损伤，因此需详细评估获益-风险。另外，从肺部病灶控制效果来说，大分割放疗的有效率会高于三线方案的化疗。建议回顾患者既往放疗计划，评估好各个危及器官的照射剂量，如果再程放疗能满足正常组织耐受阈值，可以考虑实施第三次放疗，但建议在疾病无快速进展的前提下，尽量延长第三次放疗的间隔时间。
患者拒绝行CT引导下肺穿刺，未行化疗联合靶向治疗，于2016年6月行右肺转移灶精确放疗，仰卧位，负压袋固定体位，激光灯摆位，CT扫描，TPS优化放疗计划，IMRT技术，给予右肺转移灶精确放疗，5.0Gy/次，计划10次，总剂量50Gy。危及器官受量：脊髓最大受量4347cGy，心脏平均受量157cGy，右肺平均受量2622cGy，左肺平均受量474cGy，双肺平均受量289cGy，V20＝5%（病例22图3）。放疗结束后胸部CT扫描示病变体积明显缩小，近期疗效PR优。放疗结束1个月，再次发现右肺新发转移，并再次给予大分割放疗（50Gy/10次，病例22图4），3个月后病情基本稳定，出现发热、咳嗽、胸闷、憋气，并逐渐加重，CT诊断为急性放射性肺炎（病例22图5），给予甲强龙，氧气吸入，抗感染，雾化等治疗好转后出院，失访。
患者放射性肺炎，给予甲强龙，氧气吸入，抗感染，雾化等治疗后，咳嗽、胸闷、憋气逐渐好转出院，出院后失访。
1．局部进展期食管癌术前放化疗已成为重要推荐模式，但食管癌术后辅助放疗和（或）联合化疗的价值尚未确立，研究结果尚不一致。几项随机研究评估了术后放射治疗的作用，但报道结果相互矛盾，另外包括5项随机试验的荟萃分析显示术后放疗没有生存获益。尽管缺乏高水平证据，指南目前推荐局部晚期（T2-4N0-1）食管腺癌患者或非R0切除术后患者考虑术后放化疗。Wong等在Annals of Surgery发表了他们基于NCDB数据库的研究结果，结果显示，食管癌术后应用辅助化放疗（序贯或同步）可改善淋巴结阳性或切缘阳性患者的总体生存率（overall survival，OS）。
2．食管癌术后患者失败模式主要是局部复发和区域淋巴结转移，其次是远处淋巴结及器官转移，如肺脏、肝脏、骨。术后应定期随访，包括内镜检查和影像学检查。
3．经过选择的肺内单发转移或寡转移，SABR/SBRT不失为一种有效的治疗方法。治疗计划需评估好周围危及器官受照剂量和体积，具体可参考病例22图6。放射性肺炎是放疗后的严重不良反应，临床需特别注意预防和及时妥善处理。
4．再程或三程放疗需详细评估获益-风险。
1．对于晚期食管癌肺内孤立或局限部位转移（寡转移），局部放射治疗在一部分经过挑选的，一般状况良好的，食管病变稳定的患者治疗中，有一定的治疗价值，可延长生存期。对于孤立或寡转移，SABR如果对受累部位可以安全实施，在这种情况下是一种合适的选择。
2．应用SABR或SBRT，需要注意肿瘤和器官的移动，尤其是呼吸运动，在模拟定位时建议进行呼吸运动管理，如主动呼吸控制（ABC），腹部压迫法浅呼吸，周期性呼吸门控，肿瘤动态跟踪。建议4D-CT，慢速CT扫描获取内靶区，减少靶区外放范围。当使用复杂的运动管理技术时，推荐影像引导放射治疗技术（IGRT）。
本病例选自上海科学技术文献出版社出版的《胸部肿瘤放射治疗典型病例》一书
