患者，女性，26岁，因"反复肝功能异常2年，乏力、身目黄染10 d"入院治疗。
乏力不适，活动后明显，自觉纳差、腹胀，随后出现尿黄及身目黄染。
完善血常规、自身免疫肝病抗体检测、ANCA+狼疮全套、肝功能、风湿免疫全套、腹部彩超、肺部CT等检查，诊断为系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎、肝功能不全。
给予抗感染、护肝降酶等治疗，给予血小板生成素升血小板治疗，病情明确、感染控制后予足量激素抗系统性红斑狼疮。
患者血小板计数恢复正常，感染也得到了控制，给予足量激素抗SLE治疗后，患者病情好转出院。
风湿免疫科；肾病科；血液科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
系统性红斑狼疮（SLE）患者中，约15%会伴发血小板减少症状[1,2]。SLE患者的免疫性血小板减少是疾病系统损害的一部分，严重者会成为狼疮危象，甚至危及生命。本院收治系统性红斑狼疮合并血小板减少1例，现分析并探讨本病例临床特点、诊断及治疗，以期为临床提供更多病例参考。
患者，女，26岁，因"反复肝功能异常2年，乏力、身目黄染10 d"于2020年3月23日入消化内科，3月26日转入我科。
现病史患者自诉2年前因肝功能异常于当地医院住院诊治，经治疗后有所改善，之后多次复查肝功能偶有波动，但在可控范围（具体治疗过程不详）。10 d前患者出现乏力不适，活动后明显，自觉纳差、腹胀，随后出现尿黄及身目黄染，无腹痛、发热、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、心悸、气促，无夜间盗汗及阵发性呼吸困难等不适。入当地医院复查肝功能异常，予护肝对症治疗后症状无缓解，且自觉黄疸较前有所加重。为求进一步诊治至我院，经门诊拟"肝损查因？"收入我科。此次起病以来，患者精神状况一般，食欲及睡眠欠佳，大便黄软，无血便及白陶土样便，小便色黄，浓茶样，无尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。
既往史自诉既往有贫血及血小板减少病史，但未系统诊治。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。否认新冠肺炎相关流行病学史。
体格检查体温36.8 ℃，脉搏87次/min，呼吸20次/min，血压110/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。发育正常，营养稍差，慢性肝病面容，神志清楚，精神较差，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无扑翼样震颤。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率87次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝肋下3 cm可及，质软，无触痛，脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射存在，膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。接收时血压83/48 mmHg，发育正常，慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤及巩膜中度黄染。双肺呼吸音稍粗，心率80次/min，律齐。腹部饱满，全腹无明显压痛、反跳痛，肝肋下3 cm可及，质软，无触痛，脾肋缘下未触及，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查入院后完善相关检查，血常规：白细胞3.98×109/L，中性粒细胞1.61×109/L↓，中性粒细胞百分比40.4%↓，红细胞2.93×1012/L↓，血红蛋白87 g/L↓，血小板34×109/L。
自身免疫肝病抗体检测：抗SS-A/52kD抗体阳性↑，抗SP100抗体阳性↑。
ANCA+狼疮全套：甲醛抗性pANCA弱阳性，抗核抗体阳性（核均质型1:320，胞浆颗粒型1:320），抗双链DNA抗体（IgG型）弱阳性，抗双链DNA抗体（IgG型）131.53 IU/ml↑，抗髓过氧化物酶抗体IgG 38.03 RU/ml↑，抗Sm抗体阴性，抗SS-A/60kD抗体阳性↑，AMA M2阴性，抗SS-A/52kD抗体阳性↑，抗血小板抗体阴性。
肝功能检测：白蛋白34.6 g/L↓，球蛋白45 g/L↑，总胆红素159.4 μmol/L↑，直接胆红素109.6 μmol/L↑，间接胆红素49.80 μmol/L↑，谷丙转氨酶880.7 μ/L↑，谷草转氨酶786.14 μ/L↑，总胆汁酸113.8 μmol/L↑，碱性磷酸酶179 U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶77.0 U/L↑。
风湿免疫全套：C-反应蛋白6.12 mg/L↑，免疫球蛋白A 2.01 g/L，免疫球蛋白G 30.8 g/L↑，免疫球蛋白M 7.57 g/L↑，补体C3 0.73g/L↓；细胞沉降率：74 mm/h↑；沉渣：RBC-，PRO-。
考虑SLE、免疫性肝功能异常及血液系统受累，予转科。
结合临床，该患者诊断为：（1）系统性红斑狼疮；（2）自身免疫性肝炎、肝功能不全；（3）全血细胞减少；（4）右中肺胸膜结节（性质待定）、右下肺结节钙化灶（性质待定）、右下肺少许炎症；（5）甲状腺功能减退。
患者转入我科后，进一步查骨髓细胞学及活检未见明显异常，尿培养阳性提示泌尿系感染，PPD皮试（2+），T-spot阳性，肺部CT有结节、钙化病灶（性质待定），怀疑有结核可能。给予抗感染、护肝降酶等治疗的同时，需积极排查结核，激素、免疫抑制剂治疗暂缓，给予血小板生成素（TPO）升血小板治疗，病情明确、感染控制后予足量激素抗SLE，患者病情好转出院。
输注血小板，可能存在输注无效、感染、过敏等风险；单采血小板来源紧张，且价格昂贵。因此，需使用安全性更高的药物如重组人血小板生成素（rhTPO），其可持续提升血小板且疗效显著，具体治疗方案见图4。白细胞、血红蛋白及血小板变化趋势见图5。
患者血小板计数恢复正常，感染也得到了控制，给予足量激素抗SLE治疗后，患者病情好转出院。
SLE的免疫性血小板减少是疾病系统损害的一部分，严重者会成为狼疮危象，甚至危及生命[3]。其可以发生在疾病活动期，在多系统损害的同时，出现血小板减少；也可以发生在各个系统、各项检验指标稳定的非疾病活动期，单独出现顽固性血小板减少，甚至缺乏症[3]。
本例患者既往有血小板减少病史，原因不明，骨髓检查未见明显造血异常，无长期服药史，无严重感染证据，无肝硬化、脾亢表现，相关检查提示SLE诊断明确，且合并多系统受累，病情活跃，考虑SLE疾病本身所致免疫性血小板减少。患者在住院期间监测血小板呈下降趋势，出现危急值，因可能存在结核感染，激素、免疫抑制剂使用一度受限，故需要使用快速提升血小板的药物，如rhTPO。
结缔组织疾病尤其是SLE、干燥综合征等引起的血小板减少可应用rhTPO。血小板计数值越小，其出血风险越高。结缔组织疾病的原发病治疗需要等待合适的条件和时机，期间需加强支持治疗，规避出血风险。
TPO是唯一能全程发挥作用的促血小板生成因子，能够促进造血干细胞和所有造血祖细胞的增殖并延长其生存时间，加速干细胞进入细胞周期。TPO是调节巨核细胞系增殖、分化及血小板生成的重要细胞因子，作为巨核系造血的重要调节因子，既能促进巨核系祖细胞的增殖与分化，又能促进巨核细胞的成熟及血小板的生成，是维持巨核系造血不可缺少的细胞因子之一。
rhTPO与内源性TPO极为相似，是调节巨核细胞和刺激血小板生成的特异性造血因子。血小板减少患者使用rhTPO可以提高外周血小板计数，降低血小板输注频率，耐受性好，无不良反应。相比于重组人白介素-11（rhIL-11），rhTPO更能在较短时间内提升血小板，减少血小板降低持续时间[4]。这是由于TPO是唯一全过程作用于血小板生成的细胞生长因子，而IL-11仅作用于巨核细胞多倍体形成阶段；据统计，使用rhTPO在输注血小板量上少于rhIL-11，能降低输注血小板的风险；rhTPO用药安全性优于rhIL-11，不会导致患者频发心律失常[5]。
在血小板减少的患者中使用rhTPO，可表现为"全程动员"，即表现为：（1）诱导分化：造血干细胞向巨核细胞分化。（2）促进增殖：巨核细胞增殖和核内复制。（3）增加底物：巨核细胞的胞浆底物，最终形成碎片；促进血小板的生成。（4）促进释放：功能性循环血小板。
风湿免疫科患者血小板减少症的发生率较高，rhTPO是目前唯一能全程发挥作用的促血小板生成素。选择正确的时机应用rhTPO能适时提升风湿病患者血小板计数，降低出血风险及血小板输注率。把握用药时机的原则如下：当血小板<50×109/L时，应用rhTPO 15000 U/d皮下注射，可用至血小板上升至100×109/L或绝对值升高50×109/L停药。使用激素联合rhTPO治疗，更能有效提高血小板计数，疗效确切。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突。
