患者，男性，25岁，主因"发热伴呼吸困难4 d"入住本院。起病急，入院4 d前突发高热，伴有呼吸困难、乏力等症状。既往体质较好，未长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物。
患者主要表现为高热、呼吸急促、全身乏力。体格检查：体温38℃，呼吸25次/min，脉搏110次/min，血压99/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 90%（吸氧5 L/min），神志清楚，面色苍白，口唇轻度发绀。全身皮肤及黏膜未见明显瘀斑瘀点。两肺呼吸运动对称，语音震颤未及增强及减弱。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心脏及腹部查体无阳性体征。末梢发绀，双下肢无水肿。
患者因高热伴呼吸困难、全身乏力入院，胸部CT提示双肺多发空腔形成，白细胞计数、中性粒细胞占比、降钙素原、C反应蛋白等感染指标异常，结合双侧血培养结果，诊断为星座链球菌。
入院后经验性给予万古霉素联合美罗培南抗感染，输入2治疗量血小板联合重组人血小板生成素（15 000 U、每日1次、3 d）补充血小板，同时辅以解痉、祛痰、增强免疫力、血管活性药物、纠正电解质等对症支持治疗。
治愈。
急诊科；感染科；呼吸科
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肺脓肿为多种病原体所引起的肺组织坏死性病变。肺脓肿最常见的病因是吸入性肺炎，常与意识障碍、醉酒等有关，口咽部厌氧菌和嗜微氧链球菌是引起肺脓肿的主要病原菌；星座链球菌引起的肺脓肿鲜有报道，暂无合并血小板一过性降低现象的病例报道。现报道1例并结合相关文献复习，探讨星座链球菌致肺脓肿的临床特点及诊治要点。
患者，男，25岁，因"发热伴呼吸困难4 d"入住四川省人民医院EICU。患者4 d前无明显诱因出现高热伴呼吸困难、乏力等症状，最高体温40.0℃（图1）。既往体质较好。无明显其他部位感染史，无长期服用糖皮质激素、免疫抑制药史。
入院查体：T 38.0℃，P 111次/min，R 26次/min，BP 99/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 90%（吸氧5 L/min），发育正常，神志清楚，对答切题，面色苍白，口唇轻度发绀；全身皮肤及黏膜未见明显瘀斑瘀点。呼吸急促，两肺呼吸运动对称，语音震颤未及增强及减弱。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心脏及腹部查体无阳性体征。四肢肌力检查不配合，末梢发绀，双下肢无水肿。入院当天胸部CT：双肺多发空洞形成，考虑肺脓肿可能（图2A）。血常规提示：白细胞计数11.68×109/L，中性粒细胞占比0.875；C反应蛋白164.35 mg/L。降钙素原>158.51 ng/ml。血红蛋白111 g/L，血小板计数12×109/L。乳酸2.4 mmol/L。入院后立即留取浓痰液送常规生化、病原学等，多次抽取血培养送检，完善骨髓穿刺、铁染色、骨髓活检及流式细胞等检查，安排纤维支气管镜等检查。
根据上述各项检查结果，诊断为"重症肺炎、感染性休克、血小板减少症"。
经评估后经验性给予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，同时先后给予辐照单采血小板（2治疗量）、重组人血小板生成素（15 000 U、每日1次、3 d）补充血小板，辅以解痉、祛痰、增强免疫、抗炎、纠正电解质、补液、血管活性药物等对症治疗，进一步行呼吸道病毒抗原、流感病毒抗原、肺炎支原体培养、结核分枝杆菌、病毒性肝炎、MRSA、梅毒和人类免疫缺陷病毒筛查均为阴性；肝肾功能、电解质和凝血功能均无明显异常。SOFA评分为11分。APACHEⅡ评分10分。2 d后血培养提示星座链球菌（厌氧及需氧血培养瓶结果），药敏提示对青霉素、万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、喹努普汀等抗菌药物敏感，继续原方案治疗；1周后患者体温回归正常，症状明显缓解，复查胸部CT见双肺空洞较前有所减小，白细胞、C反应蛋白、降钙素原逐渐下降，血小板恢复正常，患者病情稳定，转入普通病房继续治疗并停用美罗培南，停用升血小板药物等药物；2周后患者病情明显好转，一般情况较好，再次复查CT见空洞较前明显减小，患者体温正常无明显波动，白细胞、C反应蛋白、降钙素原恢复正常。但血小板继续上涨，高达867×109/L，血小板功能正常，D2聚体升高，予以阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板预防血栓形成。
出院后口服阿莫西林克拉维酸钾继续抗感染治疗。1个月后患者门诊复查，自诉无明显特殊不适，体温正常，双肺呼吸音清，复查胸部CT见双肺炎性病灶明显吸收，白细胞、C反应蛋白，降钙素原均正常，血小板恢复正常。2个月后患者症状完全缓解，体温正常，双肺呼吸音清，门诊复查胸部CT未见异常，白细胞、C反应蛋白、降钙素原均正常，血小板恢复正常。患者痊愈。
星座链球菌属于草绿色链球菌群中的米勒链球菌，该菌种还包括咽峡链球菌和中间链球菌，是人体的正常寄生菌群，广泛分布于上呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道，是一种机会致病菌，机体免疫力低下时可引起肺、脑、心、肝、眼等多个脏器化脓性感染[1,2,3,4,5]。星座链球菌为革兰阳性球菌，培养星座链球菌需放置5%二氧化碳或置于厌氧环境下，易被漏检，同时星座链球菌对多种抗生素敏感，加上抗生素的广泛使用，导致其培养阳性率非常低。从而容易被临床医师忽视，故该细菌至今报道仍很少[6,7,8]。且国内外大多为案例报道，临床特点、分子流行病学趋势报道少见，对其致病机制及耐药机制方面研究尚且匮乏。临床工作中，若疑为相关细菌感染时应及时送检标本，及时根据药敏结果合理应用抗生素，进行耐药性监测，以提高预后。
肺脓肿是多种病原菌引起肺实质坏死性空腔病变，在支气管肺瘘管形成后，空腔内形成液气平面，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成。早期研究显示肺脓肿最常见的病因是吸入性肺炎，常与意识障碍、醉酒等有关，口咽部厌氧菌和嗜微氧链球菌是引起肺脓肿的主要病原菌；血源性肺脓肿约占比14%[9]。在抗生素使用之前的年代肺脓肿死亡率高达75%，当时最有效的治疗方法是切开引流或肺段、肺叶的切除，随着抗生素的广泛使用，大部分的肺脓肿都能得到有效的治疗[10]。本例患者肺部脓肿呈多发，但病灶局限，故抗生素控制疗效尚佳。
星座链球菌肺脓肿最常见的是支气管源性感染，血源性感染相对少见。Maitre等[1]对64例肺脓肿患者进行了总结分析，发现9例患者（14%）是在血行播散后发生的肺脓肿。本例患者血培养结果为星座链球菌，考虑血行播散后多发肺脓肿形成。
Claridge等[11]曾对118例经16S rRNA基因测序确定为星座链球菌属的病例进行分析，发现相比较于咽峡炎链球菌，星座链球菌和中间型链球菌的感染更容易形成深部的脓性病灶。由星座链球菌导致的脓胸、肝脓肿、败血症、牙源性脓肿、宫腔内化脓性感染、化脓性脊柱炎、颈部脓肿、坏死性纵隔炎，甚至脑脓肿等均有报道[12,13,14]。有研究结果证实，星座链球菌对青霉素、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、庆大霉素等均敏感，但也有个别耐药案例的报道[15,16]。目前对细菌性肺脓肿的抗感染疗程没有统一的意见。示星座链球菌对于红霉素和克林霉素敏感率较低，均<20.0%，但对其他多种抗生素均敏感。据此，对星座链球菌所致脓胸，治疗上可优先选择青霉素类及其衍生物，常规剂量至足疗程6~8周，或直至胸部脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化[17]。本例患者在入院后我们经验性给予万古霉素联合美罗培南抗感染，药敏结果提示对万古霉素敏感，故继续万古霉素抗感染治疗。出院后给予阿莫西林克拉维酸钾继续口服，直至门诊复查CT炎症病灶完全消失。
文献未有星座链球菌引起血小板变化的病例报道及机制阐述。虽然有文献报道万古霉素等药物可引起血小板变化[18,19,20,21,22]，但该星座链球菌感染患者用药前血小板就已经低至12×109/L，且既往无血液系统疾病且未使用影响血小板的药物，予以升血小板药物治疗后迅速恢复正常继而显著升高，高达867×109/L，血小板功能测定正常。该患者血小板一过性降低的原因还有待进一步研究。
综上所述，临床及微生物实验室应对类似星座链球菌等条件致病菌感染引起重视，以便及早发现病原体，根据药敏结果针对性选择抗生素，防止抗生素滥用，使患者早期得到最合适的治疗。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
