本例应用双能量扫描进行肺癌诊断与术前评估，利用碘浓度和区域增长、VR后处理等技术多角度分析处理，重建出更为真实、直观的结节病灶，能够精确显示早期肺癌周围气管、组织和血管情况，给予临床手术切除更大的可预测性与更高标准的手术方案。
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男性患者，70岁，工人，主因"间断咳嗽、咳痰2周"入院。既往史：10年前曾患"甲状腺功能减退"，长期口服"左旋甲状腺素钠50ug 1/d"治疗；1年前因"支气管扩张伴咯血"在我院住院治疗。查体：T：36.5℃ P：64次/分R：20次/min BP：135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇无发绀，听诊双肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音；心率：64次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。吸烟史30年，吸烟指数>400。辅助检查：胸部CT检查示：1.右肺上叶占位，建议穿刺活检；2.右肺上叶、左肺下叶背段小结节，请随诊。
入院诊断：1.右肺占位性病变(肺恶性肿瘤？) 2.甲状腺功能减退3.支气管扩张症。
诊疗经过：入院后完善相关检查，动脉血气分析（鼻导管吸氧2/L）：PH 7.38 PCO2 42.0mmHg，PO2 89mmHg，HCO3- 24.3mmol/L BE（B）-0.2mmol/L。急诊血细胞分析+急诊快速C-反应蛋白定量测定(CRP)+急诊红细胞沉降率测定:红细胞:3.72×1012/L、血红蛋白:118g/L、血小板:353×109/L、红细胞压积:35.8%、血小板压积:0.330%、超敏C反应蛋白:>5.0mg/L、血沉:40mm/h;急诊传染病筛查+急诊肝功+急诊肾功+急诊电解质+急诊降钙素原测定:总蛋白:62.8g/L、白蛋白:35.8g/L、总胆汁酸:10.10umol/L、尿素:2.01mmol/L、肌酐:46umol/L。心电图:1.窦性心律.2.窦性心动过缓。胃泌素释放肽前体、糖类抗原125、糖类抗原21-1、癌胚抗原、神经角质烯醇化酶、鳞状细胞癌相关抗原检测、传染病筛查、电解质、降钙素原测定均正常。尿、粪常规+隐血+寄生虫及真菌检测正常。新型冠状病毒核酸检测:2019新型冠状病毒(2019-nCoV)(ORFlab)核酸检测:阴性（-）拷贝/ml、2019新型冠状病毒(2019-nCoV)(N)核酸检测:阴性（-）拷贝/ml。心脏超声:心内结构未见异常；左室舒张功能减低，收缩功能正常；彩色血流示：三尖瓣少量返流。超声:双侧腮腺、颌下腺及双侧颈部未见异常。腹部超声:左肾囊肿；前列腺增生并钙化灶；前列腺囊肿（多发）；右肾、双侧肾上腺、双侧输尿管、膀胱声像图未见异常。超声:肝、胆、胰、脾声像图未见异常。磁共振:全身弥散WB-DWI扫描示：1.右侧后颈部、双侧腋窝及纵膈内多发结节状弥散受限，考虑淋巴结、部分稍大；2.右肺上叶前段结节灶，未见弥散受限，建议穿刺活检。肺功能：1.肺通气功能测定：轻度阻塞性通气功能（MVV减低）。2.V-V曲线测定：各流速均减低。提示：小气道中度阻塞性损害。3.残气功能测定：正常。4.弥散功能测定：DLCO减低。提示：中度弥散功能障碍。支气管舒张试验阴性。给予吸氧、头孢硫脒抗感染、祛痰、营养支持等治疗。CT引导下经皮肺穿刺活检，免疫组化，符合鳞状细胞癌，结合CT及纵膈、颈部、腋窝淋巴结增大，给予新辅助化疗，择期手术。胸部CT见图A~D。
患者行平扫及3期增强扫描，应用西门子SOMATOM Definition Flash双源CT进行扫描，扫描范围自肺尖向下达肺底，扫描参数:双能量管电压A球管80 KV B球管140KV，扫描层厚5mm，重建间隔1mm，螺距0.55，单圈0.28s。增强造影剂为碘海醇(350mgI/ml)，用德国Ulrich双筒高压注射器静脉团注，以4ml/s注射，利用对比剂团注跟踪软件确定延迟时间，注射对比剂后检测降主动脉CT值达到100HU，再延迟7秒行动脉期扫描，30s~60s行双能量跟踪扫描，对比剂注射完毕，采用相同速率注射50ml生理盐水，减少上腔静脉对比剂残留。
平扫及增强数据在西门子AW4.2 Sygno Via VB10B后处理工作站进行最大密度投影( MIP) ，多平面重组( MPR) ，容积再现( VR) ，最小密度投影( MinIP)等重组。3期扫描轴位像CT值测量，双能量NIC值测量。通过使用结构分析、区域增长、解剖结构显示器软件，行肺动脉、肺静脉、支气管、肺结节的三维重建及图像融合。肺小结节定位结果，肺动脉三维重建均能达到5级以下分支水平，即精细到亚段以下肺动脉。肺段内的动脉、静脉、支气管不透明显示。肺内结节经人工识别确认后，由计算机三维重建再与肺三维图像合并，均能清楚看到结节所属肺段，即目标肺段。任意单独或者组合显示肺动脉、静脉、支气管，旋转图像，从各角度显示解剖路径上目标肺段、亚段动静脉、支气管与周围肺段动静脉、支气管及叶动静脉、支气管的关系。
男性，70岁，咳嗽、咳痰1个月余，图ACT平扫右肺上叶前段可见1.5cm×1.7cm×2.9cm结节，边缘可见浅分叶征，上叶支气管开口处可见杯口征，平扫CT值43HU。增强扫描动脉期病灶实质部分强化，CT值62HU。静脉期65HU，延迟期68HU。图B示肿瘤内可见肿瘤微血管CT成像征。通过碘图分析及癌灶碘参数测量：动脉期IC：1.1mg/ml，NIC；0.08。图C示静脉期IC1.2mg/ml，NIC：0.26，延迟期IC0.9 mg/ml NIC0.31。静脉期碘图（0.34）诊断肺癌（腺癌）的阈值。纵膈隆突前、隆突下增大淋巴结碘图AEF值0.64~0.74，考虑淋巴结转移瘤，隆突左侧淋巴结0.58，考虑非转移性淋巴结。VR图像示：绿色结节为肿瘤，好像一只怪兽的狰狞面目。深红色为肺动脉，淡红色为肺静脉，螺旋状为支气管动脉夹杂其间。周围可见血管集束征，表面可见小结节堆积征。图D示病灶呈分叶状位于右肺上叶支气管开口处。
根据病灶平扫+增强及VR图像综合分析，考虑恶性肿瘤，CT建议穿刺活检。穿刺活检病理：免疫组化，鳞状细胞癌。经新辅助化疗后行手术治疗，出院诊断：右肺上叶前段中央型肺癌，鳞状细胞癌（T1N1M0）。3a淋巴结1/2，7组淋巴结2/3转移瘤。图E示12-13-14组淋巴结0/6。
双源CT容积再现技术VR在肺癌术前模拟切除术的应用，常规螺旋CT后处理技术中MPR等也可进行三维重建，但其在肺内气管、支气管、血管、肺组织的三维重建等成像效果较差，无法精确描述结节病灶的形态及其与周围组织关系，影像诊断医师多通过冠矢位、轴位的联合观察进行诊断，但往往无法明确诊断，误诊、漏诊率均较高，且受阅片医师个人经验以及主观意识等因素的影响，最终诊断结果对临床治疗方案制定的指导作用也极为有限。而结合本组研究认为，VR后处理技术能够重建出更为真实、直观的结节病灶，对于恶性结节的实性成分、血管集束征象、分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等征象的显示也为清晰，能够精确显示早期肺癌周围气管、支气管、淋巴结、血管情况，图F、J、H，并通过辨认上述组织，实现胸腔镜术前虚拟微创肿瘤切除，在保证病灶的根治切除前提下保留更多的健康肺组织，对降低手术医源性损伤、避免手术对患者呼吸功能影响过大具有重要作用，可显著提升肿瘤切除手术的术中工作效率，尤其是对于身体耐受相对较差的老年患者，通过术前的模拟切除，能够有效缩短手术时间、提高手术效率，给予早期肺癌手术切除更大的可预测性与更高的标准化手术方案[1]。从科普角度来说，患者及亲属可以在术前通过VR图像看到本人的病灶三维立体情况，使手术医师的术前谈话变得可视而且生动，使患者树立与疾病做斗争的意志和决心。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
