患者，男性，42岁。主因"眠差9个月余，情绪低落6个月余，兴奋、话多1月余"2021年9月29日入院。
入院体格检查：一般情况可，生命征右侧上眼睑有陈旧性瘢痕，右侧眼睑下垂，四肢无水肿，关节未见异常，病理征阳性。
梅毒所致精神障碍；神经梅毒。
给予注射苄星青霉素240万U加入0.9%氯化钠注射液8 ml肌肉注射，每周1次，注射2次。
患者出院后能规律口服抗精神病药物，继续给予注射苄星青霉素240万U加入0.9%氯化钠注射液8 ml肌肉注射。患者情绪好转，生活基本能自理。
精神科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
神经性梅毒是由苍白螺旋体感染人体后出现大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征[1]。但是，以双相情感障碍为主要表现较为少见。由于神经梅毒治疗预后差，所以早期识别，早期诊断显得极为重要。本文介绍了一例表现为眠差、情绪低落的神经性梅毒患者的诊疗过程，并进行了讨论，以期为大家对神经性梅毒早诊断、早治疗提供一定的帮助。
患者，男性，42岁。主因"眠差9个月余，情绪低落6个月余，兴奋、话多1个月余"2021年9月29日入院。患者于9个月前开始入睡困难，家属带其重庆市某医院开具中药服用，服用后患者一直说治不好，睡不着时显坐立不安，记忆力下降，担忧。6个月前情绪低落、成天垂头丧气的，不愿出门，不愿跟人说话，不愿动弹，家属遂带患者于外院住院治疗，诊断"失眠症、焦虑抑郁状态、植物神经功能紊乱、脑供血不足"，予以"盐酸文拉法辛150 mg qd、氟哌噻顿美利曲辛片1片bid；阿普唑仑0.2mg/中、0.4mg/晚；奥氮平5mg qn"治疗，住院期间反复担心，如：担心自己过马路过不去，坐车时担心车站没有那趟车，等车到了又不让自己上车；写的授权担心自己写的字不好不作数等等。病情无改善后出院。5个月前于（2021年4月16日）于外院门诊就诊，诊断"焦虑抑郁状态"，先后于门诊上调整用药为"马来酸氟伏沙明1/4颗qd调至50 mg qd、125 mg qn；氯硝西泮1/4颗qn至1/4颗隔1天吃1次、佐匹克隆7.5 mg qn"，服药1周后愿意出门，主动性有所好转，愿意自己开车，脸上也有笑容，但将大部分时间花在手机麻将上，不愿做其他事情。患者兴奋话多，家属遂带患者于重庆市精神卫生中心就诊，诊断"焦虑抑郁状态"，予以"马来酸氟伏沙明50 mg qd、125 mg qn、卡马西平0.1 g bid、甜梦胶囊3颗bid、氯硝西泮1/4颗隔1天吃1次、佐匹克隆7.5 mg qn"治疗，无明显改善，仍显兴奋，说话滔滔不绝。1个月前家属带其再次就诊，诊断"双相情感障碍"，予以"德巴金1颗qd、喹硫平1颗qn"等治疗，无明显改善，隔1天睡1次，不睡觉时不停地说话，情绪不稳定，不承认自己有病。26天前于外院住院治疗，诊断"神经梅毒、急性兴奋状态、脑萎缩"，患者住院期间反复给朋友、妻子打电话让他们救自己，在医院仍去打扫卫生，有1~2次大便失禁，裸着身体给别人打电话，脾气暴躁，说自己要挣大钱，让家属不要担心，觉得自己能一呼百应，住院期间予以行电休克治疗2次，并行腰椎穿刺术，予以"驱梅、氯硝西泮1mg/中、2mg/晚；喹硫平400mg中晚"治疗，2021年9月9日出院后家属发现患者右上眼睑耷拉，左眼向上斜视，双侧"瞳孔"大小不一样，刚出院时精神状态差，2 d后精力充沛，仍不停说话，说要铺红地毯、挂彩旗、粉刷外墙等给父亲祝寿。2021年9月10日于"重庆市公共卫生医疗救治中心"驱梅治疗，住院期间说一些不存在的事情，请"重庆市精神卫生中心歌乐山院区会诊后调整用药为：氯硝安定3mg/晚、喹硫平200mg qd、600mg晚，丙戊酸钠500mg/早"服药后夜间睡眠可，但仍否认自己有病，仍话多。今为进一步求治，急诊以"神经梅毒"收入我科。入院体格检查：一般情况可，生命征右侧上眼睑有陈旧性瘢痕，右侧眼睑下垂，四肢无水肿，关节未见异常，病理征阳性。精神检查：一般情况：配偶带领入院，衣着整洁适时，表情显兴奋，生活自理，接触主动，对医护人员及家属友好，注意力集中，回答问题切题，声音平和，定向力好，意识清楚，自知力不存在。认知活动：听幻觉未引出，思维化声未引出，其他幻觉未引出。智力：常识好，检测内容及回答举例：知道国家主席。计算力：好，所测内容减，100-7-7-7-7-7=65。近记忆力：好，记得自己的生日。远忆力：好，记得自己病程中主要过程。机械记忆力：正背数字5数，倒背数字5数。逻辑记忆力：好，能复述一段故事。理解判断：好，知道鸡和鸭的区别。情感活动：抑郁未引出，兴趣下降无，活动减少无，自杀无，体重改变，无无望感，无无助感，无无价值感，无情欲改变，无优柔寡断，无对健康过分关注。焦虑未引出，无出汗，无心悸，无气促，无身体不适。恐惧未引出。情绪高涨引出，有活动增多，无食欲增加，有性欲亢进，有挥霍钱财，有激怒，有干涉挑衅，有体重改变，有睡眠需要量减少，有轻率承担工作，酗酒。矛盾情绪未引出。情感倒错及表情倒错未引出。其他情感障碍未引出。意志和行为：病理性意志增强无，退缩无，紧张性兴奋无，木僵无，作态无，刻板语言/动作无，持续言语/动作无，缄默无，违拗无，被动服从无，矛盾意向无，其他怪异行为无。强迫症未引出。睡眠障碍有，表现：入睡困难，觉醒次数增加无，多梦无，其他睡眠形式障碍无。病人是丧失工作，学习，社交。
长期居住于原籍，10年前诊断"梅毒"，后治疗转阴，1年半以前，妻子怀2胎前查血清梅毒为阴性。10年前有冶游史，近1年半冶游史不详。职业其他，未到过牧区及疫区，有冶游史，无吸毒史，有吸烟史：约18年，平均20支/d，无饮酒史。婚育史：适龄结婚生子，配偶10年前也患梅毒，其配偶诉自己梅毒抗体1:2。育有1子1女。
2021年9月2日头部CT：双侧脑室周围白质脱髓鞘改变，脑萎缩，鼻窦少许炎症。2021年9月2日重庆某医院：梅毒螺旋体抗体、TPPA、甲苯胺红不加热血清实验（+）。2021年9月7日重庆某医院腰椎穿刺术：潘氏蛋白（+），细胞数：30×106/L,有核细胞6×106/L，脑脊液蛋白1.1 g/L，脑脊液梅毒螺旋体特异性抗体（+），脑脊液TPPA（+），甲苯胺红不加热血清实验（非特异性）阳性。
梅毒所致精神障碍；神经梅毒。
经皮肤科会诊后诊断神经梅毒。梅毒治疗：给予注射苄星青霉素240万U加入0.9%氯化钠注射液8 ml肌肉注射，每周1次，注射2次。住院期间表现精神面貌好，显兴奋话多，讲话滔滔不绝，情绪高涨,给药抗精神病药物治疗。住18天后，患者情绪明显好转，偶有怪异行为，生活基本能自理，病情好转出院。建议双相障碍的治疗：富马酸喹硫平0.2 qd，富马酸喹硫平0.6 qn ；奥氮平15mg qn；德巴金500 mg qd，德巴金1000 mg qn；梅毒的治疗：肌注苄星青霉素每周1次，连续2周，之后复查脑脊液。
患者出院后能规律口服抗精神病药物，继续给予注射苄星青霉素240万U加入0.9%氯化钠注射液8ml肌肉注射。患者情绪好转，生活基本能自理。
神经性梅毒是由苍白螺旋体感染人体后出现大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征[1]。中国目前尚无神经梅毒的大型流行病学调查报告，但个案报道和数例病例分析报道日益增多，神经梅毒的发病逐年上升。早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者可发展成神经梅毒，多发生在感染2-5年以后，男性多于女性，通常认为梅毒感染后3-18个月侵入中枢神经系统[2]。
神经性梅毒临床表现复杂多样，不典型或无症状，各类型症状交叉重叠，极易被漏诊或误诊。如易误诊为老年性痴呆，精神分裂症，多发性神经炎，结核性脑膜炎等。目前神经梅毒临床常分为五型[3]。一、无症状型：仅有脑脊液异常，未累及神经组织，通常无神经系统症状和体征。二、脑脊膜型：表现为急性梅毒性脑膜炎，严重者可出现意识障碍、抽搐发作、精神异常和脑神经麻痹。三、脑膜血管型：该型出现偏瘫、偏身感觉障碍、中枢性面舌瘫，病理征阳性等体征时，其表现与动脉粥样硬化血栓形成引起的短暂性脑缺血发作和脑卒中难以鉴别。四、脊髓痨：表现为如步态不稳、平衡障碍、踩棉花样感觉及双下肢、背部出现阵发性撕裂般疼痛等，瞳孔异常在本型中最常见，约半数患者可出现阿罗瞳孔。五、麻痹性痴呆：一般起病隐袭，潜伏期2~30年，为神经梅毒最常见类型。早期表现常为焦虑不安、易激动、情绪波动、人格改变等，常被忽略或误诊为焦虑抑郁等精神疾病。后逐渐出现记忆力、计算力、认知功能减退等，可伴有各种妄想和幻觉，异常的情感反应，病程晚期发生严重的痴呆。
神经性梅毒临床表现无特异性，目前缺乏诊断"金标准"。诊断需结合患者病史、临床表现、体征、血清学实验、脑脊液及影像学检查等综合分析。脑脊液白细胞计数升高可能是唯一提示早期神经梅毒的证据。脑脊液蛋白升高可辅助诊断神经梅毒，但不能作为独立诊断依据。结合脑脊液梅毒螺旋体特异性抗体阳性实验，脑脊液TPPA阳性实验，甲苯胺红不加热血清实验（非特异性）：阳性实验以综合诊断。同时，CT和MRI在神经性梅毒影像学检查中广泛应用，影像学检查结果多为存在脑萎缩、脑室扩大等[4]。临床表现伴有认知功能障碍和行为障碍，需注意神经性梅毒可能。
在精神科、心理科，这是一个很容易误诊的病例，本例患者表现情绪低落，兴奋、话多等症状，这些信息极易误导精神科医生，诊断：双相情感障碍及相关障碍。本案例有三点不容我们忽视。一、在病史采集方面，对患者的个人史，婚育史，家族史不容忽视。在询问的过程中，因患者及家属最关心的是现病史，故主要问了现病史。而个人史，婚育史，家族史的询问没有去深挖患者有冶游史，起病时以情感症状为首发表现，导致了对患者的疾病误诊。二、神经性梅毒是由苍白螺旋体感染人体后出现大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征，临床上不明原因，持续加重的认知改变、性格改变、伴有精神情感异常的患者，应及时行梅毒血清和脑脊液检查，以便早期诊断。三、所有的精神症状都有可能出现在脑器性精神障碍中。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
