血清钾浓度<3.5 mmol/L称为低钾血症（hypokalemia）。低钾血症多数患者没有临床症状或仅有轻微乏力等不典型症状。低钾血症合并高血压、反复多次发作低钾血症症状，补钾治疗效果不佳应住院治疗。Gitelman综合征（Gitelman syndrome，GS），同时也被称为家族性低钾-低镁血症，属于罕见病，随着诊断技术的进步，临床报道越来越多，患病率为每百万人口25例，常见于亚洲人群^[1]。本文结合相关指南对全科门诊接诊的1例Gitelman综合征的病例进行分析，以提高全科医生对低钾血症的认识，减少临床误诊，进一步探讨避免漏诊社区常见病中的罕见病例的可行思路,以拓宽社区全科医师的诊疗思路，推进社区-综合医院分级诊疗建设。

在社区医院及全科门诊中低钾血症是常见电解质紊乱性疾病，针对该患者有乏力不适症状，在社区体检发现血钾偏低，作为全科医师面对该患者，要在基础治疗未达到疗效时，针对其病情，明确患者就诊的原因、想法、关注和期望，探索患者低钾血症背后的原因。Gitelman综合征是1966年由GITELMAN等首次报道的一种遗传性失盐性肾小管疾病，是目前最常见的遗传性失盐性肾小管病^[3]。其特征是肾性钾消耗、低钾血症、低镁血症、低钙尿症、代谢性碱中毒和高肾素血症性醛固酮增多症。氯化钠协同转运蛋白（由SLC12A3编码）基因中的缺陷是这种常染色体隐性遗传病的基础^[4,5]。肾脏通过各种肾小管通道的处理电解质的重吸收及排出；SLC12A3基因编码肾单位远曲小管顶端膜中噻嗪类敏感氯化钠协同转运蛋白（Thiazide-sensitive sodium chloride cotransporter (NCCT)），NCCT表达于肾脏远曲小管(distal convoluted tubule，DCT)管腔上皮细胞的顶膜，正常情况下DCT负担重吸收肾小球滤过全部氯化钠的5%-10%^[6]，NCCT失活后DCT重吸收钠减少，尿钠排出增多，血容量减少导致血压偏低，血容量减少激活肾素一血管紧张素系统，醛固酮通过其对集合小管中的上皮钠通道(ENaC)的影响，增加钠的重吸收以及钾和氢离子的排泄。导致血钾降低和代谢性碱中毒。Gitelman综合征的患者多数在青春期及成年后发病，临床表现多种多样，取决于发病年龄、症状的严重程度和生化检测结果。患者通常无症状，在常规实验室检查中发现低钾血症，或者可能有疲劳和全身不适等非特异性症状^[7]。典型的GS的患者可通过临床表现和实验室检查获得，基因检测在诊断此病的金标准。其详细的诊断标准可根据全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐的诊断建议及2017年中国Gitelman综合征诊治专家共识^[2,3]。

关于GS的治疗提倡全科管理，在专科给予药物治疗方案的基础上，提供个性化干预方案。

1．考虑患者为青年，具有正常的饮食习惯，通过饮食补充丢失的钾、镁离子是可行方案^[8]。

2．同时额外的药物补充必不可少：患者存在低镁血症，应纠正镁缺乏以确保维持正常血钾水平^[9]。由于GS患者通过尿液丢失主要阴离子氯化物，且患者本身处于碱性环境，故药物治疗补钾选用KCl,KDIGO指南推荐起始剂量≥2.98gKCl（儿童为1-2 mmol/kg）,分次口服，不建议患者空腹补钾。药物补镁首选口服，需注意不同制剂的生物利用度。成人起始剂量推荐为300 mg / d(以镁元素计)，分次餐中口服，并随血镁浓度及胃肠道耐受情况调整。治疗目标为CS患者血钾维持在3.0mmol/L,血镁在0.6mmol/L，当患者不能进食或存在严重低钾导致心律失常、横纹肌溶解、四肢麻痹或呼吸困难时则需要静脉补钾。对于出现急性、严重低镁血症并发症（如手足抽搐、心律失常）的患者，或对口服镁剂消化不耐受的患者，应静脉输注镁。在急性手足抽搐的情况下，应静脉注射20% MgCl₂（0.1mmol/kg）,并且可以每6小时重复一次。

3．根据患者坚持服用补充电解质药物，仍有持续的、有症状的低钾血症的情况下使用保钾利尿剂、肾素血管紧张素阻断剂或非甾体消炎药(NSAID)，甚至上述药物联合应用，可用于对补充剂有抵抗力的患者的血清钾水平，并治疗因醛固酮水平升高而恶化的镁耗竭。这类药物有螺内酯、ACEI类药物、前列腺素合成酶抑制剂等[4]。

4．GS的管理应具有个体化，在低钾血症控制稳定情况下，监测并发症，如慢性肾脏疾病、2型糖尿病^[10]、高血压^[11]和蛋白尿，心律失常、发生软骨钙质沉着病、痛风^[12]等疾病的发生，对于GS患者儿童期出现电解质紊乱，注意患者是否存在发育迟缓问题。像任何慢性病一样，应该鼓励自我保健，理想情况下，患者应该能够记录自己的血液监测结果，有信心适当调整自己的药物，并认识到常见的治疗副作用，特别是镁盐引起的腹痛和腹泻以及氯化钾引起的胃刺激。

5．对GS患者进行宣教，无证据表明患者不能参加体育运动，但是体育竞技导致的大量出汗，以及胃肠疾病引起腹泻、恶心，需及时补充电解质，避免发生严重并发症。

下面我们将结合本病例详细讲解一下低钾血症诊治思路。

1．首先判断是否是低钾血症；鉴于社区医院实验设备所限制，血标本在常温下保存1小时以上即可造成大量钾被白细胞摄取，从而造成化验血钾数值偏低。

2．需除外摄入不足、胃肠失钾、稀释性因素致低钾血症：面对患者，全科医生要养成"以患者为中心"，采用RICE问诊模式全面了解患者病情。通过问诊排除患者存在偏食、禁食、厌食；长期呕吐、腹泻等症状，是否存在近期大量补液、胃肠道手术病史。目前已有可乐、甘草茶、功能饮料导致患者持续性低钾的相关报道。

3．判断是否为转移性因素：

钾进入细胞内过多引起低钾血症，体内总钾量正常①碱中毒或酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒时）恢复期，pH每上升0.1，血清钾浓度可下降0.7mmol/L。②急性应激时，β-肾上腺素受体活性增强，刺激β受体促进钾进入细胞内。③钡中毒、棉籽油，因特异性阻断钾从细胞内流出之孔道，故钾在细胞内潴留，而细胞外低钾。④周期性麻痹：低钾血症型周期性麻痹、甲亢周期性麻痹；⑤使用叶酸、维生素B₁₂治疗贫血、反复输入冷存洗涤过的红细胞，钾从细胞外快速向细胞内转移致低钾血症。以上疾病多有明确接触史(如药物、毒物)或合并疾病(如急性呼碱、甲亢、贫血等)，本例患者不考虑转移性因素导致失钾。

4．判断是否为肾性失钾：

肾性失钾判断标准为：评估尿钾排泄量的最佳方法是24小时尿钾收集。如果这种排泄量超过每天15mmol/L的钾，直接表明肾性失钾。血钾低于3.5mmol/L时，24ｈ尿钾大于25mmol/L；或血钾低于3.0mmol/L时，24ｈ尿钾大于20mmol/L时提示为肾性失钾。当然某些患者因机体长期缺钾，尿钾可不高，这时可用尿钾/尿肌酐比值判断。尿钾/尿肌肝比值( K /C) :随机尿液的钾与肌酐比值较易获得，若二者比值>1.5( mmol/mmol)，则提示肾脏失钾可能。如二者比值< 1.5( mmol/mmol)提示非肾源性失钾[13]。

4.1在确定是肾性失钾后，通过血气分析评估酸碱状态可以进一步缩小鉴别诊断的范围。伴有酸中毒的低血钾主要见于糖尿病酮症酸中毒或1型（远端）或2型（近端）肾小管酸中毒[14]。

4.2不伴酸中毒的低钾血症可分为：伴有高血压和不伴高血压两类。伴有高血压的情况进一步测定血浆肾素活性和醛固酮。当血浆醛固酮(ng/dL) /血浆肾素活性(ng/mL·h)比值常>20，高度提示原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA）的可能。此时建议专科进一步明确病因[14]。临床研究建议确诊PA的患者年龄小于20岁以及小于40岁有中风家族史的患者进行基因检测[15,16]。

4.3.嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾实质疾病、肾素瘤是因肾素增多引起的继发性醛固酮增多症[16],需要借助CT、MRI等影像学明确。低盐皮质激素增多症、先天性肾上腺皮质增生(11-β羟化酶和17α-羟化酶缺陷)、表象性盐皮质激素过多及Geller综合征、Liddle综合征引起肾素和醛固酮受抑制分泌减少[14]。不伴高血压的情况主要包括：利尿剂使用后、Bartter综合征、Gitelman综合征。其中Bartter综合征和Gitelman综合征，为常染色体隐性遗传疾病。

低钾血症是临床常见的电解质紊乱，诊断并不困难。在社区及全科门诊患者因低钾反复就诊，并出现长期慢性的症状和体征及四肢无力、呼吸衰竭等急性情况时，是对我们全科医生的挑战。在全科服务中，全科医生需要更新专业知识正确地判断病因及病情，在诊治常见病的同时，及时了解罕见病，及时做好专科转诊，并贯彻全人全程的理念，做好患者随访。