病例资料：患者，女性，64岁，体检发现血糖升高2年余。患者2018年11月体检空腹血糖7.07mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，当时无任何症状，未进一步检查处理。2021年5月15日无意中测随机血糖15.6mmol/L，5月16日外院就诊，门诊仅开具了相关化验，并未配药。2021年5月17日带化验单来我中心就诊。患者近期未觉口渴、易饥饿，无多饮、多食、多尿、体重减轻等症状。近期无急性感染，呼气时无异味，无头晕、头疼，无胸痛、心慌，无视物模糊、皮肤瘙痒、肢端麻木，无四肢发冷，无关节疼痛。现规律口服苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪，除降压药外，未服用任何其他药物。发病以来患者食欲佳，二便无异常。睡眠尚可。患者对自身病情不够重视。有高血压病史5年，血压最高达182/94mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），规律服药中，血压控制稳定。有颈动脉斑块史2年，未服药。否认高脂血症、冠心病、脑梗死病史。否认其他慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。患者育有1子，体健。患者5年前丧偶，独居至2年前与儿子、儿媳同住。否认糖尿病、高血压等家族史。患者每日主食250g，食盐约6g，肉蛋类约200g，喜甜食，无饮酒嗜好。初中学历，经济收入稳定。既往运动少，近半年每日带2岁的孙子散步2次，每次60min~90min。查体：体温36.2℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，BP132/74mmHg，身高156 cm,体重72kg，腰围90cm，臀围103cm，BMI29.58kg/m2。发育正常，营养中等，体型肥胖，自主体位。皮肤无皮疹、瘀点、皮下结节、溃疡，颜面无水肿，浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清，未及干、湿性啰音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹型膨隆，无紫纹，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢关节无红肿、畸形。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动对称，生理反射存在，病理征未引出。患者的态度是愿意接受并配合治疗的。实验室检查：2018年11月5日慈铭体检报告：FPG 7.07mmol/L，HbA1c7.9%，TC 4.52mmol/L，LDL2.04mmol/L，TG1.2mmol/L，Bun5.07mmol/L，Cr56ummol/L，UA211ummol/L。血、尿常规、肝功能正常。2021年5月16日外院血生化：FPG 11.18mmol/L，HbA1c 9%，血酮0.1mmol/L，空腹胰岛素57.77pmol/L，空腹C肽0.951nmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阴性、胰岛细胞抗体（ICA）阴性，抗胰岛素抗体（阴性），餐后2小时血糖14.2mmol/L。辅助检查：2018年11月5日慈铭体检报告腹部B超：脂肪肝（中度），胆囊结石；心超：主动脉瓣硬化，左房增大，二尖瓣、主动脉瓣少量反流；颈超：双侧颈动脉粥样硬化斑块；甲状腺B超：双侧甲状腺多发结节；心电图：正常心电图。

根据主观和客观资料，我们对患者进行健康问题的评估。参考2020年最新的糖尿病指南[1]（较之以往，增加了糖化血红蛋白作为糖尿病的补充诊断标准。对于没有糖尿病典型症状的需改日复查确认），虽此糖尿病患者症状不典型，但结合2018年和此次监测到的空腹血糖、糖化血红蛋白均达到糖尿病的诊断标准^[1]。根据患者老年发病、病情进展缓慢、腹型肥胖，此次病程中无自发酮症倾向、胰岛相关自身抗体均阴性、空腹胰岛功能正常范围、胰腺形态可、无皮肤紫纹、无突眼等，排除1型糖尿病、继发性糖尿病，2型糖尿病诊断成立。目前该患者的主要诊断：2型糖尿病、原发性高血压3级，很高危、颈动脉斑块形成。

目前存在健康问题

（1）危险因素：老年女性，肥胖，脂肪肝。

（2）目前空腹血糖、糖化血红蛋白都很高，此次发病除血糖相关指标的检查，其余辅助检查均未做。

（3）目前存在高血压、双侧颈动脉粥样硬化斑块，主动脉瓣硬化，左房增大（2018年报告），无ASCVD但危险因素尚未完全明确。

患者的依从性方面：患者初中文化，经济条件尚可，目前能坚持药物治疗，既往有监测血压的意识，能按时服药，依从性好，但未养成监测血糖的习惯，这就需要我们指导其养成良好的监测习惯。在家庭可利用资源方面：患者经济收入稳定，家庭关系和睦，媳妇是居委卫生干事，可依赖其儿媳予以照顾及指导。

据2020年糖尿病防治指南中关于2型糖尿病的诊疗路径描述可得：如果糖化血红蛋白≥7%，首先是生活方式干预和二甲双胍一线治疗。药物治疗和生活方式调整是决定糖尿病患者医疗质量及生存质量的重要环节^[2],基于指南^[1]，我们为患者制定处理计划，分为非药物治疗生活方式干预和药物治疗：1、完善相关的检查：复查血脂、肝肾功能并计算肾小球滤过率、同型半胱氨酸，尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐、血肌酐/尿素氮，复查心电图、心超、血管超声、视力及眼底检查。2、健康教育：包括糖尿病自然病程、临床表现、危害和并发症的防治、个体化治疗目标等等。3、饮食治疗：指导患者尽量吃血糖生成指数（GI）低的食物，教会她媳妇如何算理想体重，如何算每日摄入的总热量，让她来指导患者的饮食。该患者理想体重：156-105=51（kg）；属轻度体力劳动者，现体重超重，日常生活为轻体力劳动，每日摄入总热卡：25kcal/kg×51kg=1275kcal，其中碳水化合物供能占55%~60%，脂肪供能20%~30%，蛋白质供能10%~15%，烹调油每日<25 g，食盐摄入量<5g/d。4、多运动，减轻体重，保证每周至少150min中等强度（如快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球等）有氧运动。5、血糖监测：自我监测空腹及餐后血糖6、心理干预：注意自我调节，精神放松，保持心情舒畅。7、药物治疗：盐酸二甲双胍片0.5g 2次/d口服降糖（根据血糖变化调整药物剂量），辅以苯磺酸氨氯地平5mg 1次/d口服、厄贝沙坦氢氯噻150mg 1次/d口服降压，阿托伐他汀钙片20mg 1次/晚口服调脂固斑，拜阿司匹林100mg 1次/d口服抗血小板聚集。8、最后，为她建立糖尿病档案，后续每月随访血压、血糖、尿常规、身高、体重、足背动脉搏动；每季度随访糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心肌酶及神经病变的相关检查；每年随访BMI、尿微量白蛋白/尿肌酐、血肌酐/尿素氮、心电图、视力及眼底等。

患者严格按照诊疗计划执行以后，5月26日早餐前空腹血糖第一次降至10以内，即9.8mmol/L，餐后2小时血糖仍在7mmol/L~11mmol/L徘徊，我们增加早餐后二甲双胍剂量至1g/d，从6月2日起，患者空腹血糖基本在6mmol/L~8mmol/L，餐后2小时血糖基本在6mmol/L~9mmol/L。可以说通过规范治疗，患者的血糖较前是明显下降了，但空腹血糖仍未完全达标，我们还需要继续随访，督促她尽快完成其他检查，及时调整降糖药物的剂量。

糖尿病中最多的类型是2型糖尿病，占整个糖尿病患者人群的90%以上，也是社区人群中最常见的类型^[3]。全科医生对社区初诊的2型糖尿病患者的处理计划要紧紧围绕指南来制定，初诊发现的糖尿病患者能否留在社区治疗？ 2型糖尿病治疗的目标是什么？定期随访的规范和要求是什么？对于可以在社区就诊的2型糖尿病患者，指南要求诊疗方案要注重个体化调整。比如：该患者对自身疾病不够重视，我们就更要重视糖尿病教育，把健康教育贯穿治疗的始终；患者老年人，一开始如果难以耐受中等强度的有氧运动，我们就要指导她运动持续时间从每次5min逐渐增加到30min，每周运动频率从1次逐渐增加到5次，循序渐进。糖尿病指南二级预防的策略中提到：建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的2型糖尿病患者，应采取降糖、降压（130/80mmHg）、调脂（主要是降低LDL-C）及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生，所以对这位社区初诊的2型糖尿病患者，她的药物治疗方案就紧跟指南走，达到了预期效果。全科医生应具备符合指南的标准化诊治能力^[4]，结合患者自身特征进行个体化治疗和综合管理。