患者，男性，71岁，因"中上腹痛20d，加重1周"入院。20天前，患者无明显诱因下出现中上腹痛，常发生于清晨空腹及餐后1h，为持续性钝痛，每次持续约3h，伴下腹部胀痛，早饱感，未就诊。近1周症状加重，持续约4~5h，伴便秘，排便0~2次/周，羊粪样干结黄便，量少，伴排气增多，约30次/d。否认有高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认冠心病家族史，有饮酒史、吸烟史。患者遂前往社区卫生服务中心就诊，查TnI 0.057ng/mL，心电图示：ST：v5、V6水平型压低0.5mm，转至上级医院行冠状动脉造影并植入2枚冠状动脉支架，术后病情平稳转至社区继续心脏康复治疗。
症状：中上腹痛20天，加重1周。查体：未见明显异常
综合临床表现、危险因素、心电图及肌钙蛋白、冠状动脉造影等辅助检查结果确诊为冠状动脉三支病变、急性心肌梗死。
立即予以卧床休息，建立静脉通道，保持给药途径通畅，密切观察心律、心率、血压和心功能变化。立即予以300mg阿司匹林、300mg氯吡格雷负荷，并立即联系120转诊至上级医院。
患者植入冠状动脉支架后病情趋于稳定，后定期社区卫生服务中心随访。
全科医学科;心血管内科;消化内科
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急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)是内科常见急症,病情发展迅速,变化快,并发症多,尤其在社区，需要迅速识别并及时处理治疗,否则死亡率很高。急性心肌梗死的主要症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可向左上臂、下颌、颈部、背部或肩部放射，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。有病例报告临床不典型病例以头痛为主要首发症状而就诊。现报告1例在社区首诊以腹痛为首发症状的急性心肌梗死，经转诊至上级医院行冠脉造影并植入支架后，回归基层康复好转。
患者，男，71岁，因"中上腹痛20d，加重1周"入院。患者于入院20天前突发中上腹痛，常发生于清晨空腹及餐后1h，为持续性钝痛，每次持续约3h，伴下腹部胀痛，早饱感，未就诊。近1周症状加重，持续约4~5h，伴便秘，排便0~2次/周，羊粪样干结黄便，量少，伴排气增多，约30次/d。病程中无恶心、呕吐,无发热寒战，无胸闷、胸痛、气促,无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无尿频、尿急、尿痛、血尿。
自发病以来，患者精神尚可，胃纳较差，夜眠差，小便正常，大便如上，20d内体重减轻3kg。
患者1966年~1977年间断性黑便、腹痛，1977年因胃溃疡大出血行胃大部分切除术，术后未定期复查胃镜。患者否认有高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史。
患者否认冠心病家族史。患者有饮酒史：饮酒50年,每日三两到半斤白酒，已戒半年余，有吸烟史：吸烟20年，10支/d，未戒。患者已婚已育，退休，子女体健，家庭和睦。
生命体征：体温：36.6℃，心率80次/min，呼吸19次/min，血压130/79mmHg，氧饱和度：96%（未吸氧）。
体重：55kg身高：175cmBMI：18kg/m2。
体格检查：神志清，痛苦面容，呼吸平稳，查体合作，应答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射(+)。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无异常隆起，心率80次/min，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音,未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。
辅助检查：社区当天上午心肌酶谱+NT-proBNP：肌红蛋白52.8ng/mL，CK-MB2.6ng/mL，TnI0.057ng/mL，NT-proBNP863.79pg/mL
社区当天上午心电图（见图1）：窦性心律，ST：v5、V6水平型压低0.5mm，T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6双相。
社区当天下午复查心肌酶谱+NT-proBNP：肌红蛋白47.6ng/mL，CK-MB2.3ng/mL，TnI0.068ng/mL，NT-proBNP863.79pg/mL
社区当天下午复查心电图（见图2）：窦性心律，肢导联低电压趋势，I度房室传导阻滞、QTc延长。
患者以腹痛为首发症状，患者为老年男性、有吸烟史，结合患者TnI变化及心电图动态演变，考虑患者为可疑不典型症状心肌梗死。
但患者主要以腹痛为表现，且患者既往有因胃溃疡大出血行胃大部分切除术病史，仍需要与以下疾病相鉴别：在社区初诊时消化道疾病、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等可以通过临床表现、腹部体征、粪便常规及隐血试验、血淀粉酶、脂肪酶等排除。
根据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南》，立即评估病情，患者目前生命体征平稳，GRACE风险评分：160分，TIMI风险评分：4分，且有TnI升高，为高危人群[1]，应尽快转诊至可行PCI的医院早期侵入治疗（<24 h）。
1、患者目前生命体征平稳，立即予以卧床休息，建立静脉通道，保持给药途径通畅，密切观察心律、心率、血压和心功能变化。
2、立即予以300mg阿司匹林、300mg氯吡格雷负荷，并立即联系120转诊至上级医院。
3、嘱患者及家属上级医院治疗后社区随访。
患者转诊至上级医院治疗后定期至社区卫生服务中心随访，进行心脏康复管理。
患者目前处于冠心病稳定阶段，仍存在如下心血管危险因素：年龄、男性、吸烟等，生活方式：目前已戒烟戒酒、运动偏少，社会心理因素：患者及家属对冠心病、冠脉支架了解较少，对疾病较为担心和焦虑。
患者于上级医院行PCI后病情稳定，患者存在不良嗜好，需避免各种诱发因素，如避免进食过饱（尤其是饱餐后运动）、戒烟限酒、避免过度劳累、减轻精神负担、保持充足睡眠；避免感染，积极控制冠心病危险因素[3]。
根据《稳定性冠心病基层合理用药指南》[4]，予以阿司匹林100mg口服1次/d；氯吡格雷75mg口服1次/d；阿托伐他汀20mg口服1次/晚；美托洛尔缓释片47.5mg口服1次/d；单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg口服1次/d；曲美他嗪20mg口服3次/d。
患者已确诊心肌梗死，目前血压正常高值，生活方式干预对患者都是合理、有效的治疗,目的是控制心血管危险因素和临床情况，生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，主要措施包括:
(1)减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6g，增加钾摄入。
(2)合理膳食。
(3)患者营养状况极差，需加强营养。
(4)不吸烟,彻底戒烟,避免被动吸烟。
(5)不饮或限制饮酒。
(6)增加运动，中等强度有氧运动;每周4~7次;每次持续30~60 min。
(7)减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。
目前发现有少数急性心肌梗死患者临床表现及早期肌钙蛋白、心电图等不典型，即胸痛症状缺失或轻微，以其他症状首发或主要表现，称之为不典型症状心肌梗死或无痛性心肌梗死[5]，是急性心肌梗死中值得关注的特殊类型，以前的研究表明，10%到40%的AMI患者没有报告胸痛[6]。由于症状不典型直接导致诊断延迟[7]，甚至误诊[8]，且较少接受积极有效的医疗和干预措施[8,9]，不典型症状心肌梗死病人短期死亡率明显高于典型胸痛心肌梗死病人[10]。动态复查心电图、心肌酶谱变化及急性期血管内影像学检查有助于明确诊断、早期治疗、改善预后。
分析整个治疗过程，我们体会如下：（1）AMI以胸痛为主要表现，本例患者症状极不典型，首发症状无胸痛，表现为中上腹痛20天加重1周，持续不缓解，首诊于社区，两次查心肌损伤指标及心电图，虽仅有微小变化，首诊医师对此提高警惕，转至上级医院，经检查后确诊为急性广泛前壁心肌梗死，实属罕见。既往有报道无任何症状[11]或以头痛为首发症状[12,13]或以颈部疼痛为首发症状[14]或以上腹痛为首发症状[15,16,17]或以饥饿感为首发症状[18]的急性心肌梗死。该病例提示我们,非典型急性心肌梗死的症状可能会延误诊断，对持续性腹痛不缓解的患者,在胃肠镜及腹部CT排除消化系统疾病时,应动态完善心电图检查、心肌损伤标志物检测以排除特殊类型心肌梗死,以免延误诊治。（2）患者心电图表现滞后，极不典型，心肌损伤标志物升高不明显，故临床上对症状和心电图、心肌损伤标志物均不典型的患者应格外注意。（3）冠状动脉影像学提示三支病变，本例患者的首诊医师及上级医院医师临床经验丰富，患者本人、家属对检查和治疗积极配合，使患者得到及时的诊治。（4）患者于上级医院装好冠脉支架后需要由社区医师长期管理随访，定期对患者的疾病状态、心血管危险因素、生活方式、社会心理因素、运动风险进行综合评价，并指导患者遵循心血管指南，使用有证据的药物，对患者的生活方式进行医学干预[2]。
该患者急性心肌梗死以腹痛为主，合并其他症状的患者较少,而以腹痛为唯一症状的患者更是罕见。分析其原因可能是：（1）急性心肌梗死短期内发生急性心力衰竭时,导致体循环淤血,胃肠道瘀血致平滑肌痉挛,引起右上腹或上腹部剧烈疼痛,酷似消化系统疾病等急腹症[16]。（2）冠状动脉左前降支可能与腹腔血管存在开放的侧枝循环,当前降支急性闭塞时,有血栓脱落,导致腹腔脏器栓塞从而出现腹痛[16]。（3）心室内附壁血栓脱落使肠系膜动脉栓塞。（4）心肌因缺血、缺氧而坏死时刺激心脏自主神经地传入神经末梢,而心脏与腹部的感觉纤维共同聚合于同一脊髓纤维束,经同一传导途径上传,至丘脑和大脑皮层后,产生腹痛的错觉[19,20,21]。(5)胃肠道缺血及迷走神经反射,诱发或加重其原有的腹部疾患[20]。
综上所述，在基层对老年、男性、有吸烟、饮酒史等心血管疾病危险因素的患者，要常规筛查心电图、心肌损伤标志物甚至动态复查，尽管没有症状或者症状不典型，但仍需要提高识别AMI患者的意识，并在急性期、住院期间和出院时对这些患者进行严格规范的治疗及严格长期管理。但由于不典型症状急性心肌梗死病人就诊科室众多，如全科医学科、急诊科、消化科、口腔科甚至神经内科，因此对相关科室人员普及知识相当重要[22]。通过加强对不典型症状的早期识别，提高不典型症状心肌梗死病人的救治率。我们相信本病例报告对全科医生有警示作用，在临床中遇到以剑突下疼痛为主的患者应注意心血管系统急症的可能，须行常规心电图检查，有条件的医院可以行心肌酶谱检查进一步明确，即使当时未表现心肌梗死等临床表现也不能掉以轻心，应敦促患者及时随访，必要时立即转至有条件的上级医院明确进一步治疗。对于在上级医院完成手术治疗的患者，需回归社区医院进行长期跟踪管理。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
