患者，男性，主因"发现血肌酐升高2年余，突发晕厥3 h"入院。晕厥诊断为体位性晕厥。入院发现腹透液混浊，诊断为嗜酸性粒细胞性腹膜炎。既往有高血压病史4年、痛风1年。否认食物、药物过敏史、家族史。
恶心、呕吐、纳差，无腹痛，无畏寒、发热，腹透液混浊，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部腹透管在位，双下肢无水肿。
腹透液混浊，腹水有核细胞数>500×106/L，嗜酸性粒细胞百分数>50%，嗜酸性粒细胞绝对值>100个/mm3，多次细菌及真菌培养阴性，多次涂片未找到抗酸杆菌，排除嗜酸性胃肠炎、寄生虫感染、血液肿瘤等引起嗜酸性粒细胞增多疾病。
口服氯雷他定分散片10 mg，每晚1次。
治愈。
肾内科
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腹水嗜酸性粒细胞增多（peritoneal fluid eosinophilia，PFE）、嗜酸性粒细胞性腹膜炎（eosiniophilic peritonitis，EP）无公认的定义。被采用得较多的定义是：腹膜透析患者腹水嗜酸性粒细胞计数超过100/μl或者嗜酸性粒细胞占白细胞总数比例>10%称为PFE。在PFE的基础上，符合腹膜透析相关性腹膜炎定义者，可诊断为EP[1]。PFE发病率差异很大，波动于6.3%~60.8%[2,3]。近年来，随着腹膜透析技术改善，PFE发病率有下降趋势，总的来说是一种罕见的疾病，EP的发生率较PFE的发生率更低。EP是特发的、无菌性PFE，常表现为腹水混浊伴或不伴腹痛，腹水白细胞数增多，难以与感染性腹膜炎相鉴别。本文报道1例EP，旨在提高对本病的认识及减少误诊率。
患者，男性，34岁，因"发现血肌酐升高2年余，突发晕厥3 h"于2020年11月4日入院。身高173 cm，体重86 kg。患者2018年外院发现血肌酐为200 μmol/L，未规范诊治。2020年9月，查血肌酐为666 μmol/L，于我科住院。并于2020年9月30日行腹膜透析置管术，术后规律行腹膜透析治疗，腹透方案：1.5%腹膜透析液（费森）2 L×4次，白天留腹约5 h，夜间留腹约9 h。患者自2020年9月住院后，仍有反复纳差、恶心、呕吐，2020年10月21日恶心、呕吐加重，2020年10月31日发现腹透液混浊，无腹痛、腹泻、发热，未重视，未诊治。2020年11月1日开始腹透液出超量为-130 ml/d至-180 ml/d，尿量约100 ml/d。2020年11月4日蹲厕起立时突发晕厥，持续约几秒钟，被同事送入我院。既往有高血压病史4年，痛风1年。自发病来，患者睡眠正常，近期体重进行性下降8 kg。否认食物、药物过敏史、家族史。患者用药方案：硝苯地平缓释片、阿罗洛尔、特拉唑嗪、贝前列素钠片、非布司他、司维拉姆、泮托拉唑。体格检查：体温36.5℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压92/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，心肺听诊未见异常；腹部可见腹透管在位，管周干洁，无渗出；腹软，无压痛，无反跳痛；四肢肌力及肌张力均正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。
患者腹透液呈黄色混浊，查腹水常规：腹水有核细胞总数543×106/L，腹水中性粒细胞37%，腹水淋巴细胞60%，腹水单核细胞3%；2020年11月9日开始腹水有核细胞数1044×106/L，腹水嗜酸性粒细胞高达53%，计算嗜酸性粒细胞绝对值为553/μl，后多次复查腹水有核细胞数均>500×106/L，嗜酸性粒细胞数均>50%（表1）。多次腹水涂片及腹水培养：未找到细菌、真菌、抗酸杆菌。腹水Xpert MTB/RIF（快速结核诊断分子检测），结核杆菌特异性细胞免疫反应检测（T-spot）均未见异常。腹水脱落细胞学：涂片有核细胞多见，嗜酸性粒细胞明显增多，部分中性粒细胞、巨噬细胞，未找到肿瘤细胞。
患者腹水常规检查结果
患者腹水常规检查结果
| 日期 | 腹水有核细胞数（×106/L） | 中性粒细胞百分比（%） | 淋巴细胞百分比（%） | 嗜酸性粒细胞百分比（%） | 单核细胞百分比（%） |
|---|---|---|---|---|---|
| 2020年11月4日 | 543 | 37 | 60 | 0 | 3 |
| 2020年11月7日 | 829 | 12 | 74 | 11 | 3 |
| 2020年11月9日 | 1044 | 17 | 28 | 53 | 2 |
| 2020年11月10日 | 1218 | 18 | 23 | 57 | 2 |
| 2020年11月12日 | 727 | 12 | 16 | 70 | 2 |
| 2020年11月13日 | 567 | 15 | 18 | 66 | / |
| 2020年11月14日 | 1610 | 24 | 14 | 58 | 8 |
| 2020年11月16日 | 2119 | 21 | 11 | 59 | 9 |
| 2020年11月27日 | 1221 | 20 | 11 | 56 | 13 |
| 2020年12月25日 | 670 | 23 | 15 | 54 | 8 |
| 2021年1月26日 | 48 | / | / | / | / |
| 2021年2月25日 | 9 | / | / | / | / |
| 2021年10月15日 | 6 | / | / | / | / |
注："/"代表无数据
血常规及血生化（表2）。11月4日血清嗜酸性粒细胞正常，11月10日开始血嗜酸性粒细胞开始增多。血生化提示：血肌酐明显升高。
患者住院期间血实验室检查结果
患者住院期间血实验室检查结果
| 日期 | 白细胞计数[（4~9）×109/L] | 嗜酸性粒细胞[（0.02~0.50）×109/L] | 嗜酸酸粒细胞百分比（0.5%~5.0%） | 肌酐（62~106 μmol/L） |
|---|---|---|---|---|
| 2020年11月4日 | 7.04 | 0.28 | 4.0 | 1376.3 |
| 2020年11月10日 | 8.57 | 0.57 | 6.7 | 1205.0 |
| 2020年11月14日 | 9.58 | 1.22 | 12.7 | / |
| 2020年11月17日 | 11.32 | 1.19 | 10.5 | 997.4 |
| 2020年11月27日 | 9.61 | 0.97 | 10.1 | 878.4 |
| 2020年12月25日 | 9.04 | 1.29 | 14.3 | 681.1 |
| 2021年1月26日 | 6.72 | 0.53 | 7.9 | 717.8 |
| 2022年4月4日 | 7.10 | 0.58 | 8.2 | / |
注："/"代表无数据
脉管炎三项未见异常。
寄生虫检查：裂头蚴抗体、包虫抗体、肺吸虫抗体、日本血吸虫抗体、猪囊尾蚴抗体、肝吸虫抗体均未见异常。大便找寄生虫未见异常。
过敏源检测（食入组+吸入组）：总IgE>200 IU/mL，未找到致敏源。
骨髓穿刺细胞学：骨髓增生活跃，其中粒系占69.5%，红系占20.0%，粒∶红=3.48。粒系增生相对明显活跃，原始细胞占1.5%，嗜酸性粒细胞比值高，占18.0%，以成熟嗜酸性粒细胞为主。结论：骨髓象考虑嗜酸性粒细胞增多症。BCR/ABL融合基因及PDGFRα和PDGFRβ阴性。
初步诊断：1.慢性肾脏病5期（维持性腹膜透析）、肾性高血压、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、电解质代谢紊乱（低钾血症）；2.EP；3.嗜酸性粒细胞增多；4.体位性低血压；5.慢性胃炎；6.痛风性关节炎；7.左跟骨骨质增生；8.肝囊肿；9.肝血管瘤？10.肝功能不全。
鉴别诊断：（1）感染性腹膜炎。一般表现为腹痛、腹水浑浊，查体：腹部压痛，反跳痛，腹水有核细胞数>100×106/L，腹水培养能找到治病菌。该患者多次腹水涂片及腹水培养阴性，X-pert、PPD、T-spot阴性，寄生虫相关检查阴性。故可排除。（2）变态反应性疾病。一般会出现皮疹、喘息、鼻炎、明确药物过敏史，IgE明显升高；该患者既往无食物、药物过敏史，无皮疹、过敏源检测未找到明确过敏源，但IgE明显升高。不能完全排除，可能与腹透管或者腹透液过敏相关。（3）血液系统肿瘤。支持点：血及PFE；不支持点：骨髓穿刺细胞学及BCR/ABL融合基因及PDGFRα和PDGFRβ阴性。可以排除。（4）嗜酸性胃肠炎。该患者反复恶心、呕吐、纳差等胃肠道症状明显，腹水及血液嗜酸性粒细胞明显增多；但是给予调整腹透方案后，患者血肌酐下降，未再恶心、呕吐，食欲明显好转。可以排除。（5）免疫性疾病。SLE、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、皮肌炎、肉芽肿性血管炎等常有嗜酸性粒细胞增多，但该患者多次自身免疫抗体检测阴性，且无明显系统症状。可以排除。
（1）反复恶心、呕吐，血肌酐明显升高，考虑透析不充分，2020年11月5日予止吐对症，并调整腹透方案为1.5%腹膜透析液2 L×5次/d。（2）EP，2020年11月10日起给予口服氯雷他定分散片10 mg/晚治疗。
（1）调整腹透方案后1周，患者恶心、呕吐缓解，食欲明显好转，血肌酐明显下降（表2）。（2）出院时（2020年11月18日）患者腹透水仍混浊，嗜酸性粒细胞比例仍高，治疗第2个月（2021年1月26日）患者腹水细胞数及嗜酸性粒细胞数降至正常（表1）。2021年8月26日行腹膜平衡试验Urea Kt/v1.847，总肌酐清除率85.638，透析液体肌酐比血浆肌酐浓度（CrD/P）值0.62，转运类型为低平均转运，EP未影响患者腹膜转运功能。最后1次腹水检查是2021年10月15日，腹水常规正常。（3）EP治愈后1个月（2021年3月7日）发生腹股沟斜疝，予暂停腹透并改行血透治疗。2021年8月7日再次改行腹透治疗。2021年10月14日腹股沟斜疝再发，再次改行血透，后未再行腹膜透析治疗。（4）血嗜酸性粒细胞至今仍持续偏高，2022年4月4日复查为0.58×109/L。
嗜酸性粒细胞增多症指外周血嗜酸性粒细胞>0.5×109/L，高嗜酸性粒细胞增多症（hypereosinophilia，HE）：外周血2次检查（间隔1个月）嗜酸性粒细胞绝对计数>1.5×109/L和（或）骨髓有核细胞计数，嗜酸性粒细胞比例≥20%[4]。该患者可诊断嗜酸性粒细胞增多症。我们也查了导致继发性嗜酸性粒细胞增多的疾病（详见鉴别诊断），明确不支持继发性嗜酸性粒细胞增多，于是进一步支持嗜酸性粒细胞相关性腹膜炎的诊断。前瞻性研究表明，57%的EP伴随外周血嗜酸性粒细胞增多[3]。该患者入院时血嗜酸性粒细胞正常，考虑该患者外周血嗜酸性粒细胞增多与嗜酸性粒细胞腹膜炎相关。早在1999年，有学者综述了EP的病因，包括机械刺激、化学刺激、抗生素如万古霉素等导致的超敏反应、感染、趋化剂、空气及尿毒症等[5]。此外寄生虫感染、结核分枝杆菌感染亦可出现PFE[6,7]。该患者未使用万古霉素等药物、多次腹水培养均未找到感染依据，不考虑感染及药物导致EP，但是具体病因也不明确。
我国香港学者进行的前瞻性研究发现，23例维持性腹透患者，14例被发现PFE，大部分是术后3个月内出现，少数术后6个月出现，14例中有2例出现腹痛及腹水混浊，被诊断为EP，腹水嗜酸性粒细胞数持续增多的时间间隔为14~150 d，提示PFE或者EP是自限性的[3]。另外一项随访3个月的前瞻性研究发现，EP并没有影响腹膜透析患者腹膜的功能[8]。然而，日本的一项研究却表明，无菌性的炎症（EP）会导致腹膜发生炎症反应，进而导致腹膜损伤[9]。而另一项研究也表明腹膜反复感染性和（或）无菌性炎症是导致腹膜发生包裹硬化的原因[10]。曾有个案报道1例反复复发的EP患者，虽然能自愈，但在发病第2年出现腹膜损伤，在发病第3年发展成包裹硬化性腹膜炎[11]。因此，大部分EP可能是自限的，但是反复复发的EP可能会导致腹膜损伤。
关于EP的治疗目前无统一共识。部分EP是自限的，也有学者在病例报告中报道了更换腹透液[11]、组胺受体拮抗剂[13,14,15]、白三烯受体拮抗剂[16]、腹腔注射激素及口服激素治疗[17,18,19,20]在EP治疗中有一定的疗效。可以看到，给予激素治疗的患者在激素减停后有可能出现复发[13,20]。考虑本例患者在加强腹透超滤后恶心、呕吐症状缓解，胃纳恢复正常，于是仅给予氯雷他定片10 mg/晚治疗，后门诊定期随访，治疗2月余治愈。
感染性腹膜炎与EP通常难以区分，当遇到有腹膜炎表现的患者需仔细寻找病原学依据，若未找到病原学依据，应做腹水细胞分类，判断是否是EP，制定合适的治疗方案。关于EP的治疗方案目前无统一共识，缺乏大样本的临床研究。根据病例报道来看激素治疗起效常较快，停药后有复发可能，且需注意机会性感染，对于症状重的患者可以考虑短期使用。其他治疗方案也有确切疗效。从大部分病例报道来看，EP治愈后未影响腹膜功能，但我们需警惕反复复发的EP，紧密关注患者的腹膜功能，以及早发现是否对腹膜功能产生影响。同时应警惕EP治疗过程中合并感染性腹膜炎可能。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
