患者，男性，53岁，因"肝癌术后3年余，肿瘤复发1年"于2020年3月7日入院。
神志清，精神可，皮肤及巩膜黄染。肺部听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心脏听诊未及病理性杂音，上腹部可见陈旧手术瘢痕，腹壁软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及明显肿大，双下肢无明显凹陷性水肿，神经系统检查阴性。
血常规：白细胞3.0×109/L，血红蛋白102 g/L，血小板52×109/L。术前行全腹增强CT、MR、乙肝三系（定量）、肿瘤标志物等检查，诊断为肝细胞癌（术后复发）、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、脾亢进。
全麻下行"改良背驮式肝移植术"。术后给予常规护肝退黄、抗感染、抗排异等治疗，监测肝肾功能以及血常规等各项指标，血小板低，予重组人血小板生成素（rhTPO）治疗。
给予rhTPO升血小板治疗后，停药后观察，血小板仍持续升高，期间未观察到明显的发热、寒战、血栓形成等不良反应，治疗效果明确，肝功能恢复顺利，血红蛋白稳定，无术野出血等并发症，顺利康复出院。
肿瘤科；肝胆外科；器官移植科
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肝硬化合并脾亢的患者临床表现为血三系减低，会增加手术中以及术后出血风险，甚至会有自发性出血风险。文献报道，血小板计数是预测肝移植后者术后早期生存的重要指标[1]。肝移植术后早期低血小板计数是肝移植受者术后早期死亡的独立危险因素[2,3]。因此，血小板计数不仅与肝移植手术后出血等并发症密切相关，更是能辅助预测肝移植受者的早期预后。肝移植围手术期输注异体血小板，除了常见的过敏、发热、溶血等风险，还会导致移植肝缺血再灌注损伤，增加排斥反应风险，影响肝功能恢复[4,5]。因此，应用升血小板药物治疗是首选治疗方案。本院收治肝癌肝移植手术合并血小板减少症1例，现分析并探讨本病例的临床特点、诊断及治疗过程，以期为临床提供更多病例参考。
患者，男性，53岁，因"肝癌术后3年余，肿瘤复发1年"于2020年3月7日入院。
现病史：患者于3年多前因"肝恶性肿瘤"行肝癌切除术，1年前肿瘤复发，再次行肝癌切除术，开始服用靶向治疗药物伦伐替尼抗肿瘤治疗。2个月前肿瘤再次复发，行第3次肝癌切除术。1个月前，患者复查肝胆增强MR提示"肝癌切除术后改变，肝S2、S3术后改变，肝S7多发小结节异常强化灶，考虑肝癌复发，肝硬化，脾肿大"。
既往史：乙肝病史20余年，目前口服替诺福韦治疗。
体格检查：神志清，精神可，皮肤及巩膜黄染。肺部听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心脏听诊未及病理性杂音，上腹部可见一陈旧手术瘢痕，腹壁软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及明显肿大，双下肢无明显凹陷性水肿，神经系统检查阴性。
辅助检查：2020年3月4日全腹增强CT：肝癌术后改变，肝S7近下腔静脉旁及术区边缘多发结节灶，肝癌复发考虑；肝S3术区包膜增厚，局部低密度灶，建议MR检查；脾大。
2020年3月3日，乙肝三系检查（定量）：乙肝表面抗原阳性201 U/ml，乙肝核心抗体阳性516 S/CO，余阴性。乙肝DNA测定低于检测限。甲胎蛋白1675 ng/ml。2020年3月27日，血常规：白细胞3.0×109/L，血红蛋白102 g/L，血小板52×109/L。
结合临床以及检查检验结果，该例患者初步诊断为：肝细胞癌（术后复发）、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、脾亢进。
入院后完善检查检验，患者肝癌多次手术+靶向药物治疗效果不佳，肿瘤符合肝癌肝移植"杭州标准"，具有肝移植手术指征，2020年3月27日，在全麻下行"改良背驮式肝移植术"，术中探查见：肝脏内多发肿瘤，肝脏与胃十二指肠及结肠粘连，肝脏与膈肌及网膜等明显粘连，予以仔细游离肝脏。切除病肝，植入供肝，手术顺利。术后给予常规护肝退黄、抗感染、抗排异等治疗，监测肝肾功能、凝血功能、血常规以及移植肝血流等各项指标。术后第1天（D1）血小板最低降至19×109/L，腹腔引流液颜色淡血性，腹水常规红细胞5.2×105/L，考虑存在术野渗血，为降低后腹腔大出血风险，予以重组人血小板生成素（rhTPO）1支皮下注射一日1次，连用8 d，D8复查血小板54×109/L，停用rhTPO，后续随访90天，血小板计数维持在正常水平（图1）。
给予rhTPO生血小板治疗后，停药后观察，血小板仍持续升高，期间未观察到明显的发热、寒战、血栓形成等不良反应，治疗效果明确。肝功能恢复顺利，无排斥反应，无感染，无腹腔出血等并发症，顺利康复出院。
1．肝硬化患者发生血小板减少的主要原因，有以下几个方面：（1）乙肝等肝炎病毒抑制骨髓中的巨核细胞，造成血小板的生成减少；（2）肝硬化患者存在脾功能亢进，脾脏肿大，对血小板吞噬破坏增加，且慢性肝炎患者多合并自身免疫功能紊乱，血小板相关免疫球蛋白异常升高，对血小板的造成免疫破坏，进一步减少血小板数量[6]；（3）循环池中血小板被阻滞在脾池，与脾脏大小呈正相关[7]；（4）70%的TPO来源于肝脏，30%的TPO来源于肾脏及其他组织，慢性肝炎肝硬化患者存在肝脏功能受损致使肝血小板生成素（TPO）生成减少[8,9]。
2．输注血小板的缺点：（1）增加血源性感染风险如艾滋、丙肝等；（2）反复输注易致无效输注[10,11]；（3）有输注后免疫反应风险[12]。（4）血小板的输注与肝移植术后缺血再灌注损伤相关，是移植术后受者存活的独立危险因素[5]。
3．rhTPO"全程动员"机制：（1）诱导造血干细胞向巨核细胞分化；（2）促进巨核细胞增生和核内复制；（3）增加巨核细胞的胞质底物，最终形成碎片；促进血小板的生成；（4）促进释放功能性循环血小板。因此，rhTPO也可以全程调控血小板生成的各个阶段，促进功能性血小板的释放[13,14]。
4．计划进行侵入性操作和介入治疗的肝病患者建议用量：血小板<50×109/L，可择期手术的患者给予rhTPO 300 U/（kg·d），疗程14 d，1次/d，皮下注射，用药后血小板计数≥ 50×109/L可以停药。合并出血或有高出血风险的肝硬化患者，血小板低于20×109/L，有出血风险的患者，rhTPO 300 U/（kg·d），疗程14 d，1次/d，皮下注射，用药后血小板计数≥ 30×109/L，无自发出血风险可以停药。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
