患者因"反复餐后心悸、乏力伴出冷汗半年"就诊。
患者半年前（7个月前曾行食道裂孔疝术）无明显诱因出现餐后心悸、乏力伴出冷汗，常于早、中餐后1小时发作，发作时自觉饥饿感明显、恶心、黑朦、睁眼无力、疲乏喜睡，严重时极度乏力、不能行走，时常伴有大便增多，自我监测血糖2.6mmmol/l，口服含糖食物可缓解，类似症状反复发作。体型偏胖，双下肢轻度水肿。
患者有消化道手术病史，反复餐后低血糖发作，OGTT试验血糖高峰提前，胰岛素分泌高峰增高，分泌高峰与血糖高峰不匹配，排除其他原因可能引起低血糖的疾病，综合考虑为倾倒综合征可能大。
饮食结构调整结合阿卡波糖治疗。
治疗3个月后患者低血糖发作次数减少，症状好转。
全科医学；外科；内分泌科；急诊科。
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低血糖症是临床常见急重症之一，也是在我们社区常见病糖尿病患者血糖达标的主要障碍，若低血糖症得不到及时有效的治疗，很可能诱发急性心脑血管事件[1]，对心脏和大脑造成不同程度的损害，甚至危及生命[2]。早明确诊断，对症治疗，减轻心脑等重要脏器损害，改善预后。在社区临床诊治过程中，低血糖常见于糖尿病患者药物治疗过程中，也可以发生在非糖尿病患者[3]。本文介绍1例非糖尿病反应性低血糖患者，旨在提高对低血糖的认识和鉴别，在纠正低血糖的同时需完善相关检查，明确诊断，针对病因治疗，从而改善预后。
患者，女性，67岁。因"反复心悸、乏力伴出冷汗半年"就诊。
现病史：患者半年前（7个月前曾行食道裂孔疝术）无明显诱因出现心悸、乏力伴出冷汗，常于早中餐后1小时（10：30、13:30）发作，每日约1-2次，发作时自觉饥饿感明显、恶心、黑朦、睁眼无力、疲乏喜睡，严重时极度乏力、不能行走，无呕吐，无反酸、烧心，无胸痛、呼吸困难、咳嗽，无眩晕、意识障碍、肢体活动异常，自服葡萄糖水、巧克力、橘子等食物后症状可缓解。后此类症状仍反复发作，后至我社区就诊，行动态血糖监测（7天），监测期间发现患者有低血糖反复发作，一般在进食后1小时左右发生，发作时血糖自我监测2.6mmol/l，当时建议至上级医院就诊，后至市东医院再次就诊，给予建议根据血糖变化及时补充葡萄糖、含糖食物治疗，后发作次数虽有所减少，仍有发作情况。
自发病以来，患者精神尚可，睡眠、食欲尚可（因反复餐后低血糖症状，不敢大量进食，少量多餐，碳水化合物为主），大便时有腹泻，腹泻与饮食、药物有相关性，小便未见异常，体重近半年增长10kg。
既往史：既往有甲状腺结节，亚甲炎病史40年余年，曾口服激素治疗，未再服用药物治疗。于2020年6月22日发现甲状腺功能减退，长期口服优甲乐治疗，近半年甲状腺功能波动明显，及时调整药物治疗，目前服用优甲乐23/4片，2月23日复查甲状腺功能基本正常。
患者有食道裂孔疝病史11年，于2020年5月25日因"反酸烧心"症状明显，在市东医院住院行食道裂孔疝修补+胃底折叠术，术后症状好转。
否认高血压、糖尿病病史，否认其他消化道疾病史，否认药物过敏史。个人史及家族史：已婚。无不良生活嗜好，否认冶游史。否认糖尿病家族史
体格检查： T 36℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 116/68mmHg，身高165cm，体重80kg，腹围95cm。BMI 29.4kg/m^2
神清语明，慢性病容，双侧眼睑轻度浮肿。胸部正中位置可见约20cm陈旧性手术疤痕。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双侧肾动脉听诊区未闻及杂音。四肢肌力及肌张力正常，双侧巴氏证阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。
血糖：FBG：5.6mmol/L;糖化白蛋白：16.3%；血脂：TG 1.04 mmol/L；HDL-C 1.74 mmol/L； LDL-C 1.27mmol/L；肝功：ALT:19U/L，AST:18 U/L；肾功能：BUN 7.8mmol/l，CR95umol/l，UA. 350umol/l.电解质：正常。甲状腺功能：T3 0.9nmol/L，T4 92.1umol/L，FT3 3.2pmolL，FT4 18.7pmol/L，TSH 3.07uIU/ml，抗甲状腺过氧化物抗体228.IU/ml.抗甲状腺球蛋白抗体69.4IU/ml。病毒性肝炎指标均阴性。肿瘤指标：均正常。心肌酶谱、凝血功能正常。血沉：9mm/H。胰岛功能测定：血糖在0、30、60、120、180、240min分别是5.9、11.7、6.6、3.5、4.0、4.9mmol/L，胰岛素在0、30、60、120、180、240min分别为11.3、91.4、231.0、10.5、2.9、10.5uIU/ml，C肽在0、30、60、120、180、240min分别为3.26、9.69、17.8、6.23、3.25、27.2ng/ml。肾上腺功能测定、皮质醇功能测定均正常。
胰腺CT+增强：胰腺CT检查未见明显异常，双肾微小囊肿。
甲状腺超声：甲状腺左叶实质占位伴钙化-建议超声造影；甲状腺弥漫性病变。
1.低血糖原因待排：①2型糖尿病前期？②胰岛素瘤？③胰岛素拮抗激素缺乏相关疾病？④倾倒综合征；2.甲状腺功能减退症；3.食道裂孔疝(修补术后）
1）2型糖尿病前期：部分糖尿病前期以反复低血糖发作为表现，后期逐渐发展为糖尿病病，结合此患者，行OGTT试验结果来看，暂不支持此诊断。
2）胰岛素瘤：患者有低血糖典型的临床症状，此疾病以空腹时低血糖发作，结合患者以餐后低血糖发作为主，且胰岛素分泌试验和胰腺CT未发现明显占位，暂不考虑。
3）胰岛素拮抗激素缺乏相关疾病：患者有甲状腺功能减退病史，且发生的时间与低血糖发生时间接近，不能完全排除此可能，结合此患者的肾上腺功能测定、甲状腺功能以及皮质醇功能测定均正常，暂不考虑。
4）倾倒综合征：患者有上消化道手术病史，反应性低血糖发作，需考虑此诊断。
给予调整饮食结构，指导患者避免进食含糖高的食物，少量多餐，多摄入高蛋白和高纤维食物，同时给予阿卡波糖50mg每日一次（早餐中）
3个月后随访，患者低血糖发作频率减少，发作时的症状明显改善，仅有恶心感。
低血糖症是指血浆葡萄糖浓度过低而导致的交感神经兴奋和脑细胞缺乏葡萄糖为主的临床综合征，低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖[3]。由于低血糖的临床表现没有特异性，临床上不能单凭一次血糖浓度即诊断低血糖，而且这也有可能是人为假象，因此，还需要结合临床症状，通过Whipple三联症来确定低血糖的诊断，Whipple三联症，即与低血糖相符的症状及(或)体征，血糖浓度低，血糖回升后上述症状或体征缓解[3]。
低血糖发生最常见的原因是药物，其中绝大多数为老年糖尿病患者[1,3]，而在非糖尿病人群中，是非常罕见的。对于非糖尿病个体，低血糖患者就诊时的主诉通常为间断的低血糖发作或化验时偶然发现血糖过低。诊断时应详询病史，注意特异性症状的发生时间和持续时间、加重和缓解因素。如仅有神经症状而未能证实血糖水平过低，则可能不是低血糖性疾病。然而，只要发生一次神经低血糖症即已有诊断价值[3]。
根据病史(包括任何药物的使用)，体格检查和实验室检验结果进行考虑，这些资料通常可为低血糖的病因提供线索，或排除因已知药物、严重疾病、激素缺乏和非胰岛细胞肿瘤引起的低血糖。如无其它临床线索，应考虑肾上腺皮质功能试验，虽然肾上腺皮质功能不全并非成人低血糖的常见原因。自发性低血糖发作时血浆皮质醇水平偏低并不足以诊断肾上腺皮质功能不全，因为低血糖反复发作可使诱发皮质醇分泌的血糖阂值降低[3]。
社区中的低血糖常见于糖尿病患者，在非糖尿病患者人群里出现低血糖相关性的知识相对缺少专业性的认识，特别是消化道手术术后的人群。在排除本身消化道疾病的基础上，消化道术后并发症中的断肠综合征患者中会出现不同程度的低血糖反应，也就是我们认识的倾倒综合征。倾倒综合征也是发生反应性低血糖的原因之一，倾倒综合征是由于患者幽门或胃的正常生理功能丧失，胃内容物迅速从食道进入十二指肠或空肠所引起的一系列全身或胃肠道症状的综合[4,5]。目前对于倾倒综合征的诊断尚无统一标准，仔细掌握病史和全面的症状评估对其诊断具有重要意义，包括症状问卷、血糖监测、口服葡萄糖激发试验和胃排空研究等［5]。结合此病例，患者有食道裂孔疝手术病史，引起了胃部结构的发生，因此，需要考虑此诊断可能。因手术方式不同，其发病率有较大差异，幽门切除、胃引流或改变幽门括约肌结构等手术患者的发病率约为25%~30%[6]。近年来肥胖患者不断增多，以减重、降低血糖等为目的进行的胃部减容手术逐渐增多，该病患病率也相应增加[7]，故对该病应给予更多关注。
低血糖症在临床十分常见，不是一个独立的疾病，可由多种因素引起，且临床表现不一，并不仅仅局限于糖尿病人群，需尽早发现并明确病因，及时处理，有针对病因治疗，以最大程度减轻低血糖所致的损害，提高患者的生活质量。在目前的慢性疾病中，对于低血糖患者人群缺少相应的管理，考虑到低血糖的发生往往伴随多种疾病存在，连续性的低血糖管理存在困难，因此，在社区医生工作中，低血糖的早期鉴别和预防尤其重要。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
