患儿，2岁3个月，确诊急性淋巴细胞白血病高危组，先后进行化疗、异基因造血干细胞移植、嵌合型抗原受体基因修饰的T细胞治疗。因低热就诊。
入院体格检查：精神可，肺部听诊无异常，治疗过程中出现反复发热，伴右侧第五脚趾指甲和甲床发黑，随后出现追视差、意识模糊、右手手指间断性抽搐。
胸部CT示肺部团片影进行性进展，行肺部灌洗液检查，影像学检查示肝脏可见脓肿灶、脑部异常密度灶，经组织培养、血培养、骨髓培养、脑脊液宏基因组二代测序诊断为多部位毛霉菌感染。
抗细菌药物先后应用美罗培南、利奈唑胺、复方磺胺注射液、替加环素、头孢他啶阿维巴坦、万古霉素、环丙沙星治疗，抗真菌药物先后应用卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B脂质体、两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物，并予静注人丙种免疫球蛋白、输血支持治疗。
家属放弃治疗，后随访死亡。
儿科；血液肿瘤科；感染科；神经内科；影像科；病理科；超声医学科
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急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）为儿童恶性肿瘤的常见疾病之一，起源于造血干细胞的恶性克隆增殖，主要治疗方案为化疗和造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）。对于复发难治的ALL，嵌合抗原受体T细胞治疗（chimeric antigen receptor T cell therapy，CAR-T cell therapy）是一种新型的对抗白血病肿瘤细胞的免疫疗法，取得了很好的效果。但移植后和CAR-T细胞治疗后由于大剂量的化疗药物应用、细胞免疫功能损伤导致免疫功能低下，真菌感染是影响此类患儿治疗效果、且严重时可造成死亡的一种严重的并发症。现报道1例ALL患儿异基因HSCT（allo-HSCT）和CAR-T细胞治疗后出现多部位毛霉菌感染的临床诊疗经过，提高临床医师对毛霉菌感染的早期识别和诊断的能力。
患儿，男，2岁3个月，2021年6月18日因"ALL异基因HSCT和CAR-T细胞治疗后，发热1 d"入院。2019年12月7日因"面色苍白半个月"入当地医院，经骨髓形态学、免疫分型、基因检查诊断为急性B淋巴细胞白血病（高危，MLL-AF1P阳性，CNS1）。给予VDPD方案（长春新碱+泼尼松+柔红霉素+培门冬酶）诱导缓解治疗，第33天骨髓形态学缓解，骨髓微量残留病（minimal residual disease，MRD）示异常表达细胞比值0.525%，后序贯给予CAM方案（环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤）化疗1个疗程。2020年3月14日复查骨穿，骨髓形态学示见58.2%的原始幼稚细胞，骨髓MRD示异常表达细胞比值约为44.365%，提示疾病复发，再次给予地塞米松+阿糖胞苷+柔红霉素+长春新碱方案重新诱导治疗后骨髓形态学达缓解，后序贯给予HR-1’方案（地塞米松+MTX+阿糖胞苷+培门冬酶+环磷酰胺）化疗1个疗程。
2020年7月11日来我院治疗，查骨髓形态学示缓解，骨髓MRD示未见异常表达细胞，荧光定量PCR检测MLL-AF1P基因阴性。患儿与其姐姐HLA 9/10基因相合（A位点不合），2020年7月23日给予BU/CY+ATG+司莫司汀预处理，2020年8月1日回输供者外周血干细胞，回输MNC计数7.125×108/kg，CD34+细胞6.064×106/kg，CD3细胞为3.869×108/kg，环孢素+吗替麦考酚脂抗移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）治疗，+10 d白细胞植入，+11 d血小板植入。+18 d合并Ⅳ度肠道GVHD，给予积极抗排异、营养支持治疗后好转，移植期间给予伏立康唑预防真菌治疗，肺部未发生感染。后定期门诊随诊，期间复查骨髓形态、MRD、MLL-AF1P基因均阴性，移植后4个月停环孢素。
移植后5个月（2021年12月31日）复查骨髓形态学：幼稚淋巴细胞比例为32.4%。骨髓STR示完全供者嵌合状态（姐姐来源细胞占100%），提示疾病复发。2020年1月1日给予地西他滨+阿糖胞苷+米托蒽醌方案化疗，2021年1月13日至上级医院就诊，行CAR-T细胞治疗。2021年1月19日回输供者CAR-T细胞（CD19/CD22）（7.7×106/kg），回输后合并心脏毒性和肠道感染、肝脏排异，给予限液、抗感染、抗排异和积极对症治疗后好转。回输后1个月复查骨髓形态缓解，MRD阴性，骨髓FISH检测MLL探针阴性。治疗期间肺部未见明确感染迹象，病情稳定后返我院每周输注静注人免疫球蛋白支持治疗，规律口服氟康唑片预防真菌治疗，他克莫司胶囊和甲泼尼龙片抗排异治疗，定期复查骨髓形态、MRD、MLL-AF1P基因持续阴性。
2021年6月12日开始有阵发性低热表现，最高37.7℃，可自行下降，无畏寒、寒战，无咳嗽、气促等表现，监测指脉氧波动在96%~98%，未予治疗，2021年6月18日入我院。
体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/min，呼吸25次/min，血压85/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，精神可，轻度贫血貌，呼吸平稳，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹查体无异常。神经系统查体阴性。既往史、个人史无特殊。本研究为回顾性病例系列研究，通过我院医学伦理委员会审核批准，经患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。
入院后实验室检查：血常规+C反应蛋白（表1），降钙素原0.138 ng/ml。巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）DNA和EB病毒DNA（EBV-DNA）：阴性。真菌D-葡聚糖（G）和曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）：阴性。血培养：无细菌生长。肝功能：谷丙转氨酶249.9 U/L，谷草转氨酶92.9 U/L，碱性磷酸酶472.3 U/L，γ-谷氨酰转肽酶1135.4 U/L。肾功能、电解质正常。淋巴细胞亚群：T淋巴细胞（CD3+）96%，T8淋巴细胞（CD3+CD8+）92%，T4淋巴细胞（CD3+CD4+）4%，CD4/CD8 0.05，NK细胞（CD16+56+）4%，B细胞（CD19+）0%。胸部CT：肺部团片影（图1A）。积极完善纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液革兰染色：检出阴性杆菌、未检出抗酸杆菌。肺泡灌洗液培养阴性、未检出嗜血杆菌。肺泡灌洗液真菌培养基鉴定：未检出真菌。肺泡灌洗液下呼吸道多重细菌核酸检测：肺炎链球菌DNA、金黄色葡萄球菌DNA、耐甲氧西林mecA基因、大肠埃希菌DNA、肺炎克雷伯菌DNA、铜绿假单胞菌DNA、鲍曼不动杆菌DNA、嗜麦芽窄食单胞菌DNA、流感嗜血杆菌DNA、嗜肺军团菌DNA、结核分枝杆菌复合群DNA、肺炎支原体DNA、肺炎衣原体DNA均阴性。肺泡灌洗液宏基因组检测（metagenomics next generation sequencing，mNGS）：奴卡菌属；血mNGS：奴卡菌属；PICC管培养：奴卡菌属。胸部CT示肺部片影持续进展，左肺实变伴胸腔积液出现（图1B），右侧第五脚趾呈现黑色（图2A）。影像学CT提示肝脏脓肿（图3A），双侧大脑半球多发团片状异常密度影（图3B）。右侧第五脚趾组织病理培养、骨髓培养、血培养、脑脊液和复查血液mNGS均检出小克银汉霉（图2B~D）。治疗期间血象持续、进行性下降，呈严重骨髓抑制血象（表1）。2021年7月14日行骨穿：骨髓形态增生活跃，粒红系比值形态正常，巨核细胞50个，MRD<0.01%，MLL-AF1P基因阴性，STR示完全供者嵌合状态（姐姐来源细胞占100%）。2021年8月6日复查骨髓形态示增生重度减低，红系两系受抑制，全片未见巨核细胞，MRD<0.01%，MLL-AF1P基因阴性。2021年8月6日行脑脊液检查：脑脊液细胞数为3×106/L，生化正常，体液细胞学未见异常细胞，白血病免疫分型未见异常表型细胞。
患儿血常规和C反应蛋白检测结果
患儿血常规和C反应蛋白检测结果
| 日期 | 白细胞计数（×109/L） | 血红蛋白（ɡ/L） | 血小板计数（×109/L） | C反应蛋白（mɡ/L） |
|---|---|---|---|---|
| 2021年6月21日 | 14.93 | 67 | 124 | 10.50 |
| 2021年7月24日 | 3.46 | 98 | 16 | 261.85 |
| 2021年8月2日 | 0.21 | 112 | 5 | 272.70 |
| 2021年8月8日 | 0.06 | 42 | 17 | 290.53 |
结合病史、实验室检查结果，目前该患儿诊断：1.多部位毛霉菌感染（肺部、皮肤、血、脑部、肝脏）；2.奴卡菌属败血症；3. ALL；4.异基因HSCT术后；5. CAR-T细胞治疗后；6.肝脏慢性GVHD。
入院后给予舒普深50 mg/kg、每8小时1次和卡泊芬净首剂70 mg/m2、维持剂量50 mg/m2抗感染、他克莫司0.5 mg、每12小时1次和甲泼尼龙片6 mg、每日1次抗排异治疗，患儿体温稳定。2021年6月26日复查胸部CT提示肺炎加重，停卡泊芬净，改为伏立康唑8 mg/kg、每12小时1次抗真菌治疗。2021年7月3日患儿再次出现反复发热，以低热为主，热峰37.7~38.0℃，复查胸部CT示仍进行性加重。2021年7月7日完善纤维支气镜检查，肺泡灌洗液mNGS提示皮疽奴卡菌属，给予调整为美罗培南40 mg/kg、每8小时1次，利奈唑胺10 mg/kg、每8小时1次，继续联合伏立康唑抗感染治疗，并间断输注静注人免疫球蛋白2.5 g免疫支持治疗，患儿仍有低热。2021年7月12日PICC管培养和血mNGS回示见奴卡菌属生长，联合复方磺胺注射液0.2 g、每12小时1次联合抗感染治疗，但发热热峰呈升高趋势，38.5℃，每日1~2次，且三系出现进行性下降，给予粒细胞刺激因子升白细胞、输注悬浮红细胞和机采血小板支持治疗，并停用影响血象的药物。2021年7月17日停斯沃，加用替加环素1.2 mg/kg、每12小时1次，患儿体温热峰仍持续升高，达39.0℃，热峰2~3次/d。2021年7月23日停替加环素和美平，改为头孢他啶阿维巴坦62.5 mg/kg、每8小时1次，阿米卡星7.5 mg/kg、每12小时1次抗感染治疗，并予甲强龙改为静点控制炎症反应，停用他克莫司，患儿体温仍无好转，甲强龙逐步减量。2021年7月24日出现右侧第五脚趾指甲发黑，面积逐渐扩大至甲床、指腹（图2A）。2021年7月27日行右侧第五脚趾指甲组织培养。2021年7月29日培养结果回示小克银汉霉，给予停用威凡，加用两性霉素B脂质体3 mg/kg、每日1次，患儿每日仍有2~3次热峰，热峰稍有下降，38.0℃，应用两性霉素B脂质体后患儿出现顽固性低钾血症。2021年8月2日更换为两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物4 mg/kg、每日1次抗真菌治疗，患儿热峰和发热间隔无好转。
2021年8月7日患儿出现右侧手指间断抽搐、嗜睡，完善16排肝脏、头颅CT平扫示肝左叶团状低密度灶、双侧大脑半球多发团片状异常密度影、脑萎缩样改变，提示病情呈进行性进展，家属放弃治疗，随访患儿于当天死亡。
ALL是儿童最常见的恶性肿瘤，5年生存率已达90%以上，目前化疗和异基因HSCT是主要的治疗手段，但复发和难治的ALL患儿的治疗仍存在挑战，CAR-T细胞免疫治疗对于复发/难治的B-ALL取得了很好疗效，可作为难治性ALL的挽救性治疗方案[1,2,3]。该患儿为高危的B-ALL，化疗过程中复发，根据诊疗指南[4]，行异基因HSCT。然而移植后复发，为复发难治性B-ALL。在降低肿瘤负荷后，进行了双靶点CAR-T细胞免疫治疗再次缓解，虽然最终因合并感染死亡，但白血病持续缓解状态，提示双靶点的CAR-T细胞免疫治疗在此类患儿中的疗效是肯定[5]，也是传统治疗方法外的首选方法之一。该患儿在治疗后出现了心脏毒性，提示该治疗的毒副作用仍是其关注点和研究热点。该患儿采用了供者来源的细胞进行了CAR-T细胞治疗，这为HSCT后复发的患儿提供了新的治疗思路，HSCT后序贯供者来源的CAR-T细胞免疫疗法是可行的，且有可能会降低复发的概率。但该患儿出现了肝脏慢性GVHD，提示应用供者来源的细胞进行免疫治疗时，需预先进行评估GVHD的风险和回输后密切关注是否出现GVHD。且根据报道[6]，有可能出现危及生命的GVHD。这是和自体来源的细胞进行免疫治疗的不同之处。
复发/难治ALL由于经历了长时间高强度的化疗、HSCT甚至CAR-T细胞免疫疗法等一系列的治疗，免疫功能长期处于严重低下的状态，治疗过程中的感染不容忽视，可严重影响患儿的预后。侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）在此类人群中多见，是导致患儿死亡的重要原因之一。毛霉菌病是IFD的一种，与曲霉菌和念珠菌导致的IFD相比，在临床相对少见[7]。据现有报道，在毛霉菌病中常见的是根霉菌、毛霉菌、根毛霉菌，小克银汉霉属引起的感染病例报道较少[8]，最常见的感染部位是肺和鼻脑，其他部位如皮肤、胃肠道或全身播散性较为少见[9]。其中播散性的死亡率达100%[10]，其临床表现无明显特异性，特别是早期感染阶段，即使出现发热等症状也难以和其他原因导致的发热鉴别。其影像学检查的表现亦是多样化，多发结节、斑片影等均可出现，增加了该病早期诊断的难度。真菌培养的阳性率低，微生物培养和组织病理学检测仍是诊断的金标准，随着检测技术的进步，病原微生物mNGS在临床工作中有很大的帮助，其检测敏感性高、速度快，在罕见病原体或培养困难的病原体检测中，可以弥补目前传统方法的不足。毛霉菌病的首选治疗药物为两性霉素B，但该药容易引起肝肾功能损害、电解质紊乱导致患者的耐受性差，临床实际应用中可以选择不良反应较小的两性霉素B脂质体。另有研究报道泊沙康唑可作为推荐的替补治疗方案，但建议其血药浓度应>2 μg/ml[11]。
本例患儿为HSCT、CAR-T细胞治疗后，因低热入院。入院后查淋巴细胞亚群示B细胞为0，免疫功能未重建，既往并无真菌感染病史，院外口服氟康唑预防真菌治疗中。入院后虽然予卡泊芬净、伏立康唑积极抗真菌治疗，但肺部仍呈进行性进展，且出现局部组织的真菌感染，组织病理培养为小克银汉霉。经过常规培养和mNGS的检测，骨髓和血、脑脊液均检出小克银汉霉。肝脏CT提示可见脓肿，虽未进行肝脏穿刺活检检查，但患儿基础疾病处于缓解状态，支持脓肿为感染性，结合患儿血液和骨髓均检出小克银汉霉，传播途径应为血流感染播散所致。该明确病原菌后根据诊疗指南，予两性霉素B脂质体应用，由于患儿不能耐受顽固性低钾血症，更换为两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物，但该患儿表现不典型，治疗过程检测出奴卡菌属，早期并无明确真菌感染的证据，使毛霉菌感染被掩盖，且感染导致骨髓正常的造血功能被抑制，积极的粒细胞刺激因子升白细胞、输血并未能改善患儿的血象，没有争取足够的时间控制多部位的毛霉菌感染，病情持续恶化，最终死亡。
总之，毛霉菌病的早期诊断和治疗极为关键。清除危险因素、早期识别必要时运用mNGS等检测手段辅助诊断，及时调整治疗，可以降低病死率，改善预后。此例病有一定临床借鉴作用，提醒医师在常规治疗效果不佳的感染时需警惕不常见病原菌，在早期控制疾病进展，提高患儿生存率。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
