患者男,70岁,已婚,因"双膝关节酸痛3年余,加重6个月"入住我院骨科. 既往有"重症肌无力"病史10年,长期服用糖皮质激素药物. 入院完善相关检查,诊断为"双膝骨关节炎;重症肌无力",在气管插管全麻下行"左人工膝关节表面置换术+关节松解术". 术后第6天,患者突发下腹痛,以右下腹为明显,伴有发热,体温最高39℃,无恶心、呕吐、呕血、黑便及肛门停止排气、排便,偶有便秘,无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适. 查体:生命体征平稳,心肺查体无特殊,腹平,腹肌紧张,右下腹压痛明显,反跳痛(+),左下腹压痛,轻反跳痛. 请我科会诊后转入我科. 查血常规:白细胞计数12.39×109/L,血小板计数186.9× 109/L,血红蛋白112.3 g/L;凝血功能、生化等检查结果未见明显异常. 腹部彩超:升结肠、横结肠、降结肠肠壁节段性增厚,蠕动差;右下腹超声所见考虑阑尾炎待排. 腹部立卧位片:双侧膈下见线状透亮影;腹腔肠管见少量气体影及较多肠内容物,肠管未见扩张及液气平面,腹部未见明显结石影,双侧腰大肌及腹脂线影清晰(图1). 术前拟诊断急性阑尾炎并穿孔. 急诊送入手术室在气管插管全麻下行腹腔镜探查. 患者取仰卧位,头低足高,右侧抬高,常规皮肤消毒、铺巾. 脐上方约0.5 cm处做1.2 cm纵切口,穿刺气腹针建立CO2气腹,压力维持在12 mmHg,穿刺10 mm Trocar,置入10 mm 30度腹腔镜,探查见盆腔、双侧髂窝、右侧结肠旁沟、肝肾隐窝有大量褐色粪水样积液,乙状结肠冗长、肿胀,乙状结肠近端可见一直径约2.5 cm的肿物,肿物表面浆膜光滑,颜色苍白,质硬,活动度差,乙状结肠远端距离肿物约2 cm处可见穿孔,穿孔直径约1.5 cm,穿孔周围肠壁菲薄,可见粪便由穿孔处溢出(图2). 阑尾位于盲肠内侧位,长约5 cm,直径约0.8 cm,表面充血水肿,与周围有少许粘连(图3). 直视下分别于左下腹、左中腹、右下腹穿刺5 mm Trocar作为主、辅操作孔. 吸尽盆腹腔积液及乙状结肠穿孔处粪便,分离松解腹腔粘连. 予以间断全层缝合乙状结肠穿孔,并浆肌层包埋. 向左侧推开右下腹回肠,弹簧钳提拉阑尾,超声刀凝断阑尾中段系膜,分离阑尾系膜至根部. 一次性可吸收线圈套扎阑尾根部两圈牢固,距套扎处0.5 cm处剪开阑尾,未见明显粪石,超声刀完全凝断阑尾并切除,标本置入标本袋取出送检. 无菌生理盐水冲洗腹腔,至冲洗液清亮,吸尽盆腹腔液体,留置盆腔引流管1根. 撤除腹腔镜器械,经右侧腹直肌脐水平下约2 cm处做2 cm圆形切口,切开此处腹壁各层,作为造瘘口. 将距回盲部约15 cm一段回肠自造口处拉出腹腔外,作回肠双腔造瘘,将肠壁浆肌层与皮下、皮肤间断缝合一周,观察造口处肠管血供正常. 再次置入腹腔镜,观察回肠无扭转. 检查手术创面无活动出血、肠瘘,清点手术器械、辅料无误,缝合切口,并用无菌敷料覆盖,结束手术. 手术顺利,手术时间约120 min. 术后予以抗感染、抑酸、雾化、营养支持等对症治疗. 术后石蜡切片病理提示:(阑尾)慢性阑尾炎,急性浆膜炎. 术后第8天全腹增强CT示:右下腹造瘘术后改变,右下腹-盆腔引流管留置,腹腔未见明显积液. 术后第10天,拔除盆腔引流管. 术后第12天出院. 3个月后患者返院复查全腹CT、肠镜等检查结果未见异常,在气管插管全麻下行回肠造瘘还纳术,手术顺利. 术后予以抗感染、抑酸、雾化、营养支持等对症治疗,术后7d出院.