孕妇，25岁，双胎妊娠，孕2产1，既往孕足月顺产1次，子宫肌瘤病史2年。孕18+6周出现阴道流液入院。入院后阴道娩出一无生机儿。第一个胎儿娩出后，孕妇无宫缩及明显阴道出血，宫颈管回缩，未娩出胎儿胎心良好。入院诊断为：①难免流产；②双绒双羊双胎妊娠；③宫内孕18+6周，孕1产0；④宫颈机能不全；⑤妊娠合并阔韧带肌瘤。
孕妇入院前出现阴道少量流液，伴少量见红，无明显腹痛及腹部发紧发硬感。入院后阴道内诊检查部分胎儿肢体已脱入阴道。
通过临床症状及体征作出临床诊断。
实施延迟分娩，尝试保留第二个胎儿。脐带消毒后高位结扎并行宫颈环扎术，术后给予抗生素预防感染，监测孕妇体温、脉搏，复查血常规、C-反应蛋白等实验室指标，定期行宫颈分泌物培养等排查临床绒毛膜炎，胎儿超声监测胎儿生长发育。
孕31+6周因早产临产行剖宫产壹女活婴，体重1550g，新生儿无窒息，随诊现各方面良好。
产科
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多胎妊娠延迟分娩定义为在第1个胎儿娩出后经过数天或数周（大于24小时）保留胎儿最终娩出。2015年发布的《双胎妊娠临床处理指南》[1]中在国内首次以指南方式提出关于多胎妊娠延迟分娩的概念，2020年在《双胎妊娠临床处理指南（2020年更新）》[2]中更新了循证医学证据并明确了实施多胎延迟分娩的条件，指南的发布为我们实施延迟分娩提供了依据和参考。本文报道了1例根据指南成功实施双胎妊娠延迟分娩，母婴均结局良好。作者旨在提供双胎妊娠面临全面终止妊娠但胎儿预后较差时的一种治疗方法选择。
患者女，25岁，孕2产1，既往孕足月阴道分娩1次，子宫肌瘤病史2年，无家族遗传病史，无手术史。此次妊娠为促排妊娠。孕40天B超诊断为宫内双绒毛膜双羊膜双胎妊娠。孕18+6周以"停经4月余，阴道流血流液4小时"为主诉入院。入院前4小时无明显诱因出现阴道少量流液，伴少量流血，无明显腹痛及腹部发紧发硬感。入院当天经阴道分娩1无生机儿，体重205g，身长18cm。死胎娩出后胎盘未娩出，宫颈管回缩，长约1cm。患者无明显宫缩及阴道出血，未娩出胎儿胎心良好。
入院查体：生命体征平稳，体温36.5℃，腹部膨出，左侧腹部可触及直径约8cm肿物，无触痛，和子宫关系密切。专科检查：无宫缩，阴道内诊检查部分胎儿肢体已脱入阴道。胎儿彩超结果如下：胎儿1位于右上，双顶径4.1cm，股骨长2.8cm，羊水池最大深度4.4cm；胎儿2位于左下，双顶径4.1cm，股骨长2.7cm，羊水池最大深度4.0cm，部分羊膜囊、下肢及臀部脱入阴道内；两胎儿胎心胎动可见，脐带血流充盈良好；宫颈管开放约3.0cm；左上腹可见实性包块，大小约8.5cm×7.6cm，边界清，左侧髂窝可见少量液性暗区。根据超声结果，两胎儿发育符合孕周；其中一胎儿肢体已经脱入阴道，宫颈口已经开大，流产难以避免；患者有子宫肌瘤病史，左侧腹部可触及直径约8cm肿物，无触痛，和子宫关系密切，超声影像提示的左侧实性包块考虑为较大阔韧带子宫肌瘤。入院查血常规：白细胞计数12.71×109 /L，中性粒细胞百分比71.5%，C-反应蛋白31.41mg/L。根据血常规结果，白细胞计数及C-反应蛋白偏高，但中性粒细胞百分比正常范围内。
入院诊断：①难免流产；②双绒双羊双胎妊娠；③宫内孕18+6周，孕2产1 ；④宫颈机能不全；⑤妊娠合并阔韧带肌瘤。
诊断依据：①阴道流出液体流血、内诊检查阴道内可触及肢体符合难免流产诊断；②患者无明显痛感，无明显宫缩即出现宫颈管扩张符合宫颈机能不全表现；③既往子宫肌瘤病史，超声提示左上腹实性包块，符合阔韧带内肌瘤超声表现。诊断较为明确。
患者及家属有保胎意愿，经过评估，患者无胎盘早剥征象，阴道出血少，无临床绒毛膜羊膜羊表现，未娩出胎儿无胎窘表现，可以尝试延迟分娩。经过和患者及家属充分沟通，向患者提供了延迟分娩的选择，并全面告知双胎延迟分娩的过程及利弊，患者及家属最终选择继续妊娠。脐带消毒后用2-0可吸收线高位结扎，结扎后脐带自行回纳入宫腔。因宫颈机能不全，在椎管内麻醉下行紧急宫颈环扎术。选择头孢美唑预防感染，25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖溶液500ml静脉点滴抑制宫缩。严密观察孕妇体温，脉搏，阴道流血流液，每间隔3~7d复查血常规、C-反应蛋白，宫颈分泌物培养，每周行胎儿超声监测胎儿生长发育情况。第1胎儿娩出1周后患者生命体征平稳，无发热，无宫缩及阴道出血，复查血常规：11.12×109 /L，中性粒细胞百分比72.2% ，C-反应蛋白5.83mg/L，停用抗生素及硫酸镁孕28周给予地塞米松1个疗程（6mg每12h肌肉注射共4次）促胎儿肺部成熟，硫酸镁再次应用48h保护脑神经。
患者最终于孕31+6周因"胎膜早破、早产临产"行剖宫产壹女活婴，体重1550g，Apgar评分1min，5min均为10分，转入新生儿科1个月后出院，随诊现各方面发育良好。
延迟分娩可明显提高第2个胎儿的围生期存活率但延迟分娩有较高的母体并发症，如感染，败血症，绒毛膜羊膜炎，出血等[3]。在《双胎妊娠临床处理指南（2020年更新）》指南里提出了延迟分娩的具体实施条件：第1个胎儿阴道分娩；延迟分娩胎儿的胎膜完整，胎儿宫内状态良好；无胎儿窘迫，胎盘早剥，羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素，孕周为13周至31+6周。本病例即满足这些条件成功实施了延迟分娩。本病例为双绒双羊妊娠，2胎儿有独立的胎盘循环，是实施延迟分娩的有利条件，但单绒双羊双胎妊娠也并非禁忌，成功实施屡有报道[4,5,6]。三胎妊娠也可尝试进行。本院即有1例三胎妊娠在孕18周因胎膜早破第一个胎儿娩出后继续妊娠至35周最终获得2健康新生儿的病例[7]。故建议当多胎妊娠出现难免流产征象、全面终止妊娠胎儿无存活希望时，在娩出1个胎儿后，经仔细评估满足延迟分娩的条件时，可以向孕妇及家属提供延迟分娩的选择。
延迟分娩是否行环扎术尚有争议。Ka Wang Cheung[7]在1篇Meta分析文章认为宫颈环扎术组（40例）的围生期胎儿的存活率高于未环扎组（70例）。也有未实施手术干预成功进行延迟分娩的报道[7,8]。因此是否行宫颈环扎术目前尚无统一的意见。本例患者既往足月阴道分娩史，本次无明显宫缩即出现宫口开大情况，可疑宫颈机能不全，故实施了宫颈环扎术。有学者建议宫颈环扎术应用于没有明显宫缩、存在宫颈管缩短和怀疑宫颈机能不全的病例。笔者倾向于常规行宫颈环扎术，可以最大程度减少胎膜暴露于阴道内菌群的发生率，降低绒毛膜羊膜炎发生概率，利于孕妇尽早下床活动。
孕妇主要并发症是绒毛膜羊膜炎，败血症及产后出血，胎盘早剥。Roman等[9]报道孕妇严重并发症的概率约31.6%，并报道了1例因产后出血子宫切除的病例。无孕产妇死亡的报道。因此延迟分娩存在一定的风险，明确的宫腔感染是为延迟分娩的禁忌证。绒毛膜羊膜炎是延迟分娩失败的常见原因。国内钟柳英等[10]认为评估绒毛膜羊膜炎发生的危险程度是决定是否继续延长孕周的主要因素。临床上可通过监测孕妇体温，心率，定期复查血常规，C-反应蛋白，宫颈分泌物培养等措施及时发现临床绒毛膜羊膜炎，出现子宫压痛及发热等明确绒毛膜羊膜炎的情况下及时终止妊娠。
总之，当多胎妊娠出现难免流产征象、全面终止妊娠胎儿无存活希望时，在娩出1个胎儿后，经仔细评估满足延迟分娩的条件时，向孕妇及家属提供延迟分娩的选择是一种合理的方案。在实施延迟分娩期间需要严密监测母儿情况，必要时及时终止妊娠。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
