患者，男性，54岁。患者2型糖尿病史13年，因爬山及按摩双足后右足背红肿，右足第5足趾出现脓性分泌物1周，予中草药泡脚后足背红肿疼痛加重3 d，期间自行外涂碘伏无效，外院处理效果欠佳（具体方法不详），转至本院内分泌科继续治疗。
右足背溃疡、肿痛，皮温高，右足第5足趾大量脓性分泌物。
结合患者病史、局部伤口表现、实验室检查结果及辅助检查结果进行诊断。
伤口处理以造口治疗师为主导的医护合作模式处伤口，内分泌科给予全身抗感染、降血糖、营养神经、补充白蛋白等全身治疗；造口治疗师对伤口局部保守锐性清创，引流、控制局部感染同时保护外露肌腱、有效渗液管理以及新型敷料的使用。
经过10+d的处理，患者伤口感染控制，上皮组织生长良好，血糖稳定，带敷料出院回当地医院门诊继续治疗，定期电话回访，患者右足背伤口愈合良好。
内分泌科；伤口治疗中心；骨科
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糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染[1]。临床糖尿病足分级常采用Wagner分级，将糖尿病足分为0~5级。Wagner3级即深部组织溃疡，常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎。近期调查显示，我国糖尿病病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）患者45%为Wagner3级以上，总截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[5]。糖尿病足多学科联合团队诊疗（MDT）有助于降低患者截肢发生率。本文分享一例由造口治疗师主导，医护协同处理的Wagner3级糖尿病足并发软组织坏死的护理，旨在为广大护理同行处理同类伤口提供参考。
患者，男性，54岁，小学文化，个体户。一周前爬山及按摩双足后出现右足背红肿，右足第5足趾出现脓性分泌物，自行外涂碘伏，3 d前予中草药煮水泡脚后出现右足背疼痛，红肿加重，可触及波动感。2020年12月8日外院就诊治疗（具体不详），治疗效果欠佳，同年12月11日转至我院内分泌科住院治疗，请伤口造口门诊会诊，全程跟踪伤口处理。患者既往有左足外伤清创史；2型糖尿病史13年，口服二甲双胍40 mg 2次/d降糖治疗，自觉血糖控制良好后自行减少口服降糖药用量，未规律监测血糖。
患者来诊时意识清楚，生命体征稳定。体温37℃，脉搏88次/min，血压115/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸20次/min。
（12月11日）血糖值15.1mmol/L，糖化血红蛋白11%，尿糖++；白细胞总数14.65×109/L，C反应蛋白172.9 mg/L，血清降钙素原0.516 ng/ml；血红蛋白浓度108 g/L，白蛋白30.9 g/L；伤口分泌物细菌培养结果：粪肠球菌。
足部正斜位片提示：1.右足第5跖骨部分骨质破坏，软组织明显肿胀、积气，考虑骨髓炎可能；2.右足第2-4近段跖骨边缘轻度骨膜增生，考虑慢性骨膜炎可能；下肢彩超示：双侧下肢动脉硬化性病变并多发小硬斑形成，管腔未见明显狭窄。检查结果见图1。
右下肢中度凹陷性水肿，右足部皮温高，右足背动脉搏动减弱。右足背伤口大小约6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm，环状潜行2.0 cm~3.5 cm，第5足趾伤口大小约3 cm×2.8 cm，两处伤口皮下相通，伤口基底组织75%黄色，25%黑色，周围皮肤红肿、浸渍，足背按压有波动感；挤压可见大量脓性分泌物，气味2级，疼痛（VAS）4分；Wagner分级3级。
结合患者病史、局部伤口表现、实验室检查结果及辅助检查结果，诊断为：1.2型糖尿病足病；2.2型糖尿病性周围血管病变。
2型糖尿病史13年。
足部溃疡，红肿、疼痛、皮温高、大量脓性分泌物。
血糖、糖化血红蛋白升高；WBC、CRP、PCT升高，伤口细菌培养结果示细菌生长。
患者在我院内分泌科就诊后给予舒普深、甲硝唑、弥可保、胰岛素、白蛋白等药物，以抗感染、营养神经、降血糖、纠正低蛋白血症。
根据首诊评估影响伤口愈合的因素制定局部伤口治疗计划，结合保守锐性清创和超声清创等清除局部坏死组织，局部辅以磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料进行充分引流、抗感染治疗，保护外露肌腱，做好渗液管理。
2020年12月14日首次接诊该患者，采用生理盐水清洗伤口，局部保守锐性清创清除部分坏死组织，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料引流以及保护外露肌腱，加亲水性纤维含银敷料控制感染、管理渗液，换药频率1次/d。12月16日伤口评估右足背伤口大小5 cm×3.5 cm×1.3 cm，足趾伤口大小3 cm×2.8 cm×0.3 cm，基底组织均为50%黄色，50%黄色，渗液量均潮湿，气味3级，疼痛（VAS）3分，周围皮肤红肿减轻，无浸渍，伤口处理予保守锐性清创+超声清创的方法，敷料继续予磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料引流，加亲水性纤维含银敷料控制感染。住院第8天（2020年12月22日），右足背伤口缩小为4 cm×3.5 cm×1.3 cm，足趾伤口大小为3 cm×2.8 cm×0.3 cm，肉芽组织生长，右足背与足趾伤口皮下已不相通，两处伤口基底组织均75%红色，25%黄色，渗液量与敷料关系分别为潮湿和湿润，气味4级；伤口处理方案同前。住院第10天（2020年12月24日），两处伤口大小分别缩小至3.5 cm×2.5 cm×1.2 cm和3.0 cm×2.5 cm×0.3 cm，伤口表面黄白色膜状物覆盖，其余情况同前。继续采用保守锐性清创结合超声清创方法，促进生物膜破坏和清除，有效清除失活软组织，敷料选择同前。住院第11天（2020年12月25日），两处伤口继续缩小，基底组织转为100%红色，右足背伤口环状潜行缩小至0.8 cm~2.8 cm，足背疼痛得到明显缓解，无臭味，VAS评分1分，周围皮肤红肿均较前明显改善，其余评估同前。敷料选择同前，继续控制感染、保护肌腱、促进肉芽生长。患者白细胞、血红蛋白、白蛋白、血糖等实验室检查恢复正常，复查细菌培养结果无细菌生长，X光片未提示骨髓炎，此次处理后患者出院，予带敷料出院回当地医院门诊继续治疗。
根据患者知识水平以及伤口情况评估其健康教育需求，开展针对性健康教育，主要包括血糖控制与监测、下肢活动指导、饮食指导、预防复发等。指导患者坚持服药控制和监测血糖，提高治疗依从性。指导患者避免久站或长时间行走，休息或睡觉时抬高右下肢，促进回流。饮食方面按照糖尿病饮食要求，适当增加高蛋白食物摄入，控制血糖同时纠正低蛋白血症。指导患者足部检查、鞋袜选择、皮肤保护等预防复发，强调每日检查足部情况，一旦发现足部皮肤破溃或异常，应及时就医，避免自行处理不当贻误最佳治疗时机。
患者入院时收到截肢的诊疗建议,表现为紧张、焦虑。造口治疗师处理伤口过程中，主动关心患者,告知伤口进展及可能预期的情况，加强健康宣教使其对病情有正确的认知。
接诊第11天，患者右足伤口感染得到控制。患者于次日出院，带敷料回当地医院门诊继续治疗，每周定期电话随访，患者伤口愈合良好，无复发。
全球糖尿病发病率高达9.3%，中国11.6%，总人数1.16亿，居全球首位。全球每20 s就有一例糖尿病患者截肢，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，糖尿病足患者5年死亡率高达32.7%，给社会带来沉重负担[4,5]。糖尿病足多学科联合团队诊疗（MDT）有助于降低患者截肢发生率[3]。该例患者伤口感染严重、存在骨髓炎可能，局部软组织坏死且肌腱外露，既往服药依从性差，是本次的护理难点。
首先，全面评估局部伤口、全身情况、检查检验情况等，明确诊断，制定个性化的处理计划是伤口处理的前提[6]。该例患者局部伤口有典型的感染症状，实验室检查结果提示感染表现，及时采集伤口分泌物进行一般细菌培养及药敏试验，为全身合理应用抗感染药物治疗提供了依据[7]。糖尿病足湿性坏疽以切开引流为主，不宜做大面积彻底清创手术。以防止坏疽蔓延扩大，诱发全身性感染，危及生命[1]。伤口处理过程中，加强医护合作，加强全身抗感染、降血糖、营养支持治疗等，局部感染控制方法主要是使用抗感染敷料进行充分引流，本案例使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料，是一种非闭合性的抗菌脂质水胶敷料，与伤口分泌物接触后，形成脂质-水胶体接触界面，创造出有益于伤口愈合的湿性环境，且不与伤口粘连；此外该敷料具有极强的顺应性，适合各类型伤口腔隙的填塞起到很好的引流效果，在本案例中发挥抗菌、引流、保护外露肌腱的作用，有利于创面的修复。
其次，该例患者伤口局部软组织坏死，结合超声清创、保守锐性清创及自溶性清创方法逐步去除坏死组织，同时注重局部渗液管理，保持伤口湿润状态，保护外露肌腱，促进伤口愈合的同时，保护患者足部功能，促进整体康复。
最后，根据该例患者病史及治疗情况评估到患者缺乏相关知识，在伤口处理过程中动态加强血糖控制与监测、下肢活动指导、饮食指导、预防复发等方面的健康教育，提高其就医依从性。通过定期电话随访了解患者出院后的治疗依从性以及伤口进展情况，和患者保持良好沟通，为患者伤口护理及足部护理提供建议和帮助。同时针对此次致伤原因强化指导，以预防再发。该例患者伤口愈合良好，保足成功，供各位同仁参考。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
