患者，男性，57岁。首次社区就诊日期为2021年2月3日。主诉"足部关节间断疼痛5年"。患者于2016年起无明显诱因出现左足背疼痛剧烈，影响行走，至吉林某医院以关节炎对症治疗无效，化验血尿酸600 μmmol/L，开始口服碳酸氢钠治疗，2个月后尿酸降至560 μmmol/L，足背疼痛逐渐缓解，停止口服药物。此后3年间每年发作2~3次，均以足部关节为主，发作时自行口服碳酸氢钠治疗，疼痛缓解后停药。2019年6月19日再次出现右足大拇指疼痛，至北京普仁医院化验血尿酸621 μmmol/L，开始规律口服非布司他片治疗，一直未停药，未再出现足部关节疼痛。今来我站就诊取药（非布司他片）。

既往高血压病史6年，血压在130~150/90~105 mmHg，一直未予重视，间断口服尼群地平治疗。高血脂病史5年，一直未口服药物治疗。无肝炎、结核病史。无结石病史。已婚，育有一女。父亲有高血压、出血性脑卒中病史。无药物过敏史。不吸烟，饮酒病史37年，目前1周2次，每次啤酒约330 ml。吉林省人，4年前来北京协和医院手术室从事环境监测工作，工作时间长，强度大，经常夜班。白天饮水不便，1000~1500 ml/d。一日三餐协和医院食堂就餐，主食一天约250 g，不吃海鲜，喜食肉类、豆制品，有所控制。近2年以来每日步行20000~25000步，近1个月因为双侧膝关节不适，步行每天6000步左右。睡眠可。

体格检查：体温35.9℃呼吸：18次/min脉搏：77次/min血压：147/99 mmHg身高：178 cm体重78 kg BMI：24.62腰围：89 cm，一般情况可，心肺腹检查未见异常。全身未见关节红肿畸形及痛风石。

辅助检查：2019年6月19日在普仁医院查尿酸621 μmmol/L，总胆固醇5.23 mmol/L，甘油三酯1.68 mmol/L，低密度脂蛋白3.01 mmol/L，其余各项指标基本正常。

诊断：痛风，高血压2级（高危），高脂血症。痛风诊断明确，5年来反复发作，最近一次血尿酸621 μmmol/L。高血压2级高危患者，血压一直控制不达标，心脑血管并发症发生和死亡风险增加。高脂血症6年，一直控制不达标。目前存在多个危险因素：家族史、超重、血脂偏高、痛风病史、饮酒史。时间长，强度大，夜班，需要熬夜，增加心脑血管病发病风险。

处理计划：给予建立个人健康档案，纳入慢性病社区规范化综合管理，签订家庭医生服务协议。药物治疗：痛风：继续非布司他40 mg 1次/d治疗。高血压：给予苯磺酸氨氯地平5 mg 1次/d治疗。目前患者出现双侧膝关节不适，建议到医院骨科进行X线检查。

健康指导：给予降压药物口服治疗，注意监测血压变化情况，以及有无头痛、水肿等不良反应出现。饮食指导：饮水每日在2000 ml以上。戒酒，减少钠盐摄入，减少脂肪摄入，避免进食富含嘌呤饮食。鼓励进食水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋等含嘌呤较少食物。每日餐后做适当运动，每天运动时间不少于30 min。定期复查各项化验指标，保存好每次医院的检查结果，以便复查时做前后对比，方便家庭医生能够及时发现问题。鉴于患者目前对于自身所患高血压、高血脂、痛风等疾病的认知和重视程度不够，几年来各项指标一直控制不达标，建议经常来我站参加各种健康讲座，有相关健康问题可以随时咨询家庭医生。

诊疗经过：

患者2016年首次诊断痛风，口服药物碳酸氢钠有所缓解，此后一直未正规就医，3年间每次痛风发作，均自行药店购买碳酸氢钠口服治疗，疼痛缓解后自行停药。2、患者2019年6月19日痛风再次发作，至北京普仁医院就诊，给予化验血尿酸621 μmmol/L，开始口服非布司他片40 mg 1次/d治疗。此后一年多时间一直口服药物治疗，未再痛风发作，亦未化验相关指标。患者2021年2月3日首次社区就诊，给予建立详细健康档案，签订家庭医生服务协议，纳入慢性病社区规范化管理。加入甘雨家庭医生微信服务群，有健康问题随时与家庭医生咨询沟通。患者自2021年2月3日首次就诊起，每半个月来我社区站复诊一次，每次均进行相关健康指导，包括饮水、饮食治疗；如何选择更好的运动方式（避免过量运动，增加力量及抗阻训练等）；药物治疗的注意事项；定期复查的重要性；各种疾病知识指导等等，进行慢性病社区规范化综合管理。（因社区暂未开展相关化验项目）患者2021年4月2日在普仁医院化验尿酸385 μmmol/L，总胆固醇6.2 mmol/L，甘油三酯2.03 mmol/L，低密度脂蛋白4.23 mmol/L，同型半胱氨酸16.8。社区家庭医生给予加用普伐他汀20 mg 1次/晚降脂治疗，叶酸5 mg 1次/d治疗，并嘱其注意观察有无肌肉酸痛等症状，定期复查肝功能。患者2021年6月3日普仁医院再次复查化验尿酸299 μmmol/L，总胆固醇4.37 mmol/L，甘油三酯1.4 mmol/L，低密度脂蛋白2.83 mmol/L。各项指标均有明显下降。患者自2021年2月到我站进行慢性病社区规范化管理后，目前血压一直控制平稳，在130/80 mmHg以内，血脂及尿酸等各项指标均有明显下降。患者无不适症状，治疗效果好。

患者首次就诊的目的就是痛风病取药（非布司他），经过全科医生的详细询问病史和体检，发现患者血压、血脂均控制不佳，而且一直未予重视。经过对患者连续的、综合的、规范化的管理，使患者各项指标都有明显好转。

患者罹患痛风、高血压病史、高血脂病史五六年时间，虽然也多次去各个大医院专科就诊，甚至此患者就在北京协和医院工作，但是均未得到规范化的慢病管理，导致六年以来血压、血脂均控制不佳。来我社区仅4个月时间，各项指标均有明显下降，血压、血脂、尿酸控制良好，最重要的是患者对自己的健康和慢病病情有了管理意识，愿意在家庭医生的指导下继续管理自己的病情。

近几年来到社区卫生服务机构就诊和纳入慢病规范化管理的城市外来务工人员逐年增加，一直以来这一类群体的慢病并未得到重视，他们因为工作繁忙、工作时间长、居住环境相对较差、整体收入偏低、饮食差、无时间运动锻炼、常年与家人分离等等多种原因，罹患各种慢病的病例逐年增加，但是因为文化层次相对偏低和迫于生活经济的压力，导致对疾病的认识和重视不够，往往一直发展到疾病的中晚期才不得不到医院就诊，到大的专科医院就诊的困难性和不连续性，使慢病得不到好的管理效果，从而使他们的健康得不到基本的保障。几年来我社区这一类的管理人群逐渐增加到上百例，并且越来越多，社区卫生就诊的方便性、经济性和连续性，使得他们愿意在这里参加连续的社区规范化综合慢性病管理，在家庭医生详细地、规范地、耐心地、一对一地指导和帮助下，他们的慢性病基本得到了控制，身体健康得到了基本保障。

城市外来务工人员的经济水平、医保覆盖率、就医可及性、医疗服务需要及就诊服务利用水平都较低，患者自行购药的比例高，社区卫生服务机构尚未成为就医首选。从政策分析角度看，国家针对城市外来人口的政策缺位，外来人口相关政策本身失范，对外来人口缺乏统一称呼；而且各部门的相关政策严重失调，人口管理部门和医疗机构也缺乏相应的政策和经费支持。要明确政府的职责、改革和完善现有的医疗卫生经济政策、健全医疗保障制度、注重合理的资源配置以及开展健康教育等角度^[3]，为应对这些问题,对外来务工人员的医保要覆盖门诊,并制定合理的报销比例引导合理消费,尝试在社区建立首诊制度,开展就医指导,对外来人口集中的社区卫生机构提供专项补贴^[4]。