患者，女性，64岁，主因心前区疼痛伴大汗30 min，于2010年6月至北京怀柔医院就诊，心电图提示下壁心肌梗死，心肌酶检查：CK-MB 25.6 U/L，cTnl 1.2 μg/L，后立即转至北京安贞医院，行急诊冠脉造影提示右冠脉血管近端狭窄95%，诊断急性下壁心肌梗死，立即给予冠脉支架植入，植入药物洗脱支架1枚，术后心前区疼痛症状消失。术后常规给予抗血小板药物：硫酸氢氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林0.1 g/d双抗治疗、阿托伐他汀钙20 mg/d、酒石酸美托洛尔片25 mg 2次/d、单硝酸异山梨酯片20 mg 2/d等口服治疗。
2020年5月门诊初始接诊患者，患者血压控制在140/90 mmHg以下、空腹血糖及餐后2 h血糖分别在7.0 mmol/L、10.0 mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，血压血糖控制平稳，平素无心绞痛发作，老年人体检心电图正常。
患者自心脏支架植入后定期于社区门诊复诊取药，并建立健康档案，定期进行慢病随访及老年人体检。
结合患者情况及指南要求，考虑予患者逐渐减量至停用硝酸酯类药物。
停药1个月后对患者进行随访，患者表示自我感觉良好，无心绞痛发作，无其它不适。
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患者，女性，64岁，家庭主妇。主因心前区疼痛伴大汗30 min，于2010年6月至北京怀柔医院就诊，心电图提示下壁心肌梗死，心肌酶检查：CK-MB 25.6 U/L，cTnl 1.2 μg/L，后立即转至北京安贞医院，行急诊冠脉造影提示右冠脉血管近端狭窄95%，诊断急性下壁心肌梗死，立即给予冠脉支架植入，植入药物洗脱支架1枚，术后心前区疼痛症状消失。术后常规给予抗血小板药物：硫酸氢氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林0.1 g/d双抗治疗、阿托伐他汀钙20 mg/d、酒石酸美托洛尔片25 mg 2次/d、单硝酸异山梨酯片20 mg 2次/d等口服治疗。2013年患者逐渐出现口渴多饮、乏力，给予患者化验静脉空腹血糖15.3 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c）10.9%，诊断：2型糖尿病，予盐酸二甲双胍片0.5 g 3次/d口服治疗。2014年12月因夜间头晕在怀柔医院就诊，测量血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），头颅CT提示：未见明显异常。完善其它相关检查，除外继发性高血压，诊断：高血压病2级，给予氯沙坦钾片50 mg/d口服治疗。患者10年来坚持步行锻炼，100 min/d，无烟酒嗜好，饮食、夜眠正常。患者自心脏支架植入后定期于社区门诊复诊取药，并建立健康档案，定期进行慢病随访及老年人体检。笔者自2020年5月门诊初始接诊患者，患者血压控制在140/90 mmHg以下、空腹血糖及餐后2 h血糖分别在7.0 mmol/L、10.0 mmol/L以下，糖化血红蛋白(HbA1c）6.5%,血压血糖控制平稳，平素无心绞痛发作，老年人体检心电图正常。已征得患者知情同意。
在诊疗中发现，患者自心脏支架植入术后，长期服用单硝酸异山梨酯片口服治疗，查阅健康档案发现，自2017年有门诊诊疗记录以来，患者长期服用单硝酸异山梨酯片20 mg 2次/d或单硝酸异山梨酯缓释片40 mg 1次/d治疗。患者对硝酸酯类药物在冠心病治疗中的作用以及对于支架植入术后的远期影响并不了解，按时复诊取药，并按医嘱服药。无擅自减药或停药情况。否认心脏支架植入后发生胸闷、憋气、心前区疼痛等心绞痛症状。《冠心病合理用药指南》第2版中明确指出，心肌梗死或冠状动脉手术（PCI、CABG）后，不可自行长期使用硝酸酯类药物，否则可能诱发新的心血管事件[1]。结合患者情况及指南要求，考虑予患者逐渐减量至停用硝酸酯类药物。在停药前，先对患者进行全面评估：①症状评估：患者近1个月来日间及夜间均无心前区疼痛、胸闷憋气等心绞痛症状，100 min/d的步行锻炼及家务劳动后无心绞痛发作。②运动耐力评估：采用《老年患者6分钟步行试验临床应用中国专家共识》推荐之6 min步行试验（6MWT）[2]。试验前做好抢救物品的准备：氧气袋、硝酸甘油、速效救心丸、简易呼吸器、除颤仪、抢救车。于试验前后分别给予12导联心电图检查。
结果提示：本患者试验期间及结束后无心绞痛发作，心电图检查无心肌缺血表现（表1）。
6MWT前后心绞痛发作情况及心电图表现
6MWT前后心绞痛发作情况及心电图表现
| 试验阶段 | 心绞痛发作情况 | 心电图表现 |
|---|---|---|
| 试验后 | 无发作 | 正常，ST-T段无异常改变 |
| 试验前 | 无发作 | 正常，ST-T段无异常改变 |
故予患者将单硝酸异山梨酯片减至20 mg/d口服治疗，1周后停用单硝酸异山梨酯。
停药1个月后对患者进行随访，患者表示自我感觉良好，无心绞痛发作，无其它不适。
硝酸酯类药物是临床上治疗冠心病的常用药物，它是一种内皮依赖性血管扩张剂，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛的症状。硝酸酯类药物在冠心病治疗中减轻症状、改善缺血的药物治疗建议里，证据水平为C，循证用药等级较低。长期应用还可增加其耐药性，一旦发生耐药，疗效就会减弱或缺失，还可能加重内皮功能损害，需24 h偏心给药，故长期口服硝酸酯类药物需评价其临床价值[3]。
众所周知，冠脉手术后包括药物治疗在内的规范的二级预防十分重要。但有证据显示，冠心病二级预防措施使用不规范的问题普遍存在[4]。本患者冠心病支架植入术后无症状下长期应用硝酸酯类药物，不符合指南及专家共识推荐要求，易给患者带来远期不良后果。目前在社区门诊中，仍有很多冠脉手术（PCI、CABG）后患者，在无症状下长期服用硝酸酯类药物。究其原因，考虑有三点，其一，患者原因:不敢停药，担心心绞痛、心肌梗死复发，也有患者对社区医生不信任，不敢让社区医生调换药物。其二，社区医生原因:社区医生开药时未详细了解患者病情，未给患者做全面评估，未深入学习指南，对硝酸酯类药物治疗冠心病的认识不足，对冠心病支架植入术后近期目标及远期防治目标不了解。某些社区医生不愿主动承担风险，不愿为患者调药。其三，上级医院心血管科医生工作繁忙，未对患者明确交代硝酸酯类药物如何应用及何时停药。
针对这一情况，提示社区全科医生，加强对指南的深入学习，熟练掌握硝酸酯类药物的临床应用，合理用药，避免给患者的远期预后带来不良影响。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
