患者，女，25岁，以"停经24+1周，腹痛呕吐10 h"为主诉由外院转入。
入院体格检查：T 36.5℃，P 120次/min，R 25次/min，BP 60/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平车推入病区，贫血貌，神志恍惚，意识不清，口唇及眼结膜苍白，腹膨隆，压痛、反跳痛阳性，肝脾触不清，肝区压痛，扣击痛阳性，宫高24 cm，腹围110 cm，胎心未闻及。尿液呈血性。血常规：血红蛋白61g /L，血小板计数79×109/L；凝血四项：活化部分凝血酶时间49.5 s，其余指标均测不出。B超：肝前间隙可见16.2 cm×3.2 cm稍强回声，腹腔可见液性暗区，深度7.6 cm。
结合上述各项检查，同时复查总胆红素36 μmol/L、谷丙转氨酶3773 U/L。最终诊断：1.肝包膜下出血并破裂；2.妊娠期高血压疾病HELLP综合征；3.孕3产1，24+1周妊娠死胎；4.失血性休克；5.多脏器功能障衰竭（呼吸、循环、肝、肾）；6.弥散性血管内凝血；7.急性肺水肿；8.急性呼吸窘迫综合征；9.低蛋白血症；10.水电解质代谢紊乱。
剖腹探查，腹腔游离血1500 ml，探查子宫完整，直肠窝有300 g凝血块，先剖宫取胎，接着肝脏探查，右上腹有暗红色凝血块1000 g，见肝脏左右叶均充血水肿明显，张力大，右前叶肝包膜大面积撕裂，范围8 cm×2 cm，肝包膜撕裂处仍见活动性出血，电刀创面止血、大量止血纱布压迫，活动性出血停止。
术后15 d停呼吸机，在ICU抢救20 d，术后34 d痊愈出院。
产科；普外科；重症监护室
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溶血肝功能异常血小板减少综合征（hemolysis，elevated liver function and low platelet count syndrome，HELLP syndrome，以下简称"HELLP综合征"）是指妊娠高血压综合征（以下简称"妊高征"）伴有溶血、肝酶升高以及血小板减少的一组临床综合征，为妊娠期严重并发症[1,2]。1954年，Pritchard等首次进行报道。1982年Weinstein对其正式命名。HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症[1,2]，母儿预后极差。多见于经产妇、>35岁等，国外文献报道，5%~15%的妊高征合并HELLP综合征，重度妊高征占10%~20%，孕妇的死亡率为35%。病情变化快，易出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血、体腔积液、产后出血及视网膜剥离等严重并发症。本文报道HELLP综合征，旨在提高对本病的认识，多学科合作，减少误诊和漏诊。
患者，女，25岁，以"停经24+1周，腹痛呕吐10 h"为主诉于2016年10月1日4点27分由外院转入。
患者孕2产1，离异，未婚，孕4月拟引产，检查血压、B超正常，未建卡及定期检查。2016年9月30日晚餐后，20:00自觉上腹部疼痛伴恶心呕吐加重，就诊于外院。入院测血压正常，按急性胃肠炎治疗，治疗过程中出现抽搐1次，测血压180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），听胎心100次/min，给予硫酸镁解痉治疗。急诊超声：腹腔积液，胎心消失，随即出现血压持续下降，测血压70/50 mmHg，腹部穿刺抽出不凝血，三路输液，给予升压、输悬红2 U，同时急诊送入我院（路程约2 h）。家族史无特殊遗传病及传染病史；生育史1-1-0-1，2011年顺产1次，2015年引产1次，无手术史。
体格检查：T 36.5℃，P 120次/min，R 25次/min，BP 60/30 mmHg，平车推入病区。贫血貌，神志恍惚，意识不清，口唇及眼结膜苍白，腹膨隆，压痛、反跳痛阳性，肝脾触不清，肝区压痛，扣击痛阳性，宫高24 cm，腹围110 cm，胎心音消失。留置导尿，尿液呈血性。
血常规：血红蛋白（hemoglobin，Hb）61 g/L，血小板计数（platelet count，PLT）79×109/L。凝血四项：活化部分凝血酶时间49.5 s，其余指标测不出。B超：肝前间隙可见16.2 cm×3.2 cm稍强回声，腹腔可见液性暗区，深度7.6 cm。
血常规检查：2016年10月1日5:00血常规Hb 61 g/L，PLT 79×109/L；肝功能明显异常，总胆红素36 μmol/L，直接胆红素12 μmol/L，间接胆红素24 μmol/L，谷丙转氨酶3461 U/L，谷草转氨酶4189 U/L，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）6771 U/L。凝血功能凝血酶原时间、INR、凝血酶时间、纤维蛋白原不能测出，血浆D-二聚体174 360 ng/ml；2016年10月1日11:00复查PLT为22×109/L。复查肝功能，总胆红素51 μmol/L，谷丙转氨酶29 993 U/L，谷草转氨酶3291 U/L，LDH4725 U/L。
B超可见腹腔大量积液，肝前间隙肝包膜下不均质实性团块，胆囊水肿，孕6个月大小胎儿，未见胎心。
患者妊娠6个月，恶心呕吐伴腹痛10 h入院，抽搐1次，高血压，未降压治疗，血压下降至70/50 mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血2 ml，急诊B超胎心消失，腹腔大量积液，肝前间隙（肝包膜下）不均质实性包块，胆囊壁水肿。凝血四项，凝血酶原时间、INR、凝血酶时间、纤维蛋白原不能测出，血浆D二聚体174 360 ng/ml。N端脑利钠肽前体2175 pg/ml，Hb 61 g/L，PLT 79×109/L。总胆红素51 μmol/L，谷丙转氨酶2993 U/L，谷草转氨酶3291 U/L，LDH 4725 U/L。
入院诊断：1.腹腔内出血原因待查，肝破裂？子宫破裂？2. DIC；3.孕3产1，24+1周妊娠死胎；4.妊娠期高血压疾病——子痫；5.失血性休克。
2016年10月2日呼吸浅快，氧饱和度明显下降，经无创呼吸机辅助呼吸不能改善缺氧状态，立即气管插管，呼吸机模式SIMV模式并给予PS支持，氧饱和度维持在98%以上。复查肝功总胆红素36 μmol/L，谷丙转氨酶3773 U/L。
出院诊断：1.肝包膜下出血并破裂；2.妊娠期高血压疾病HELLP综合征；3.孕3产1，24+1周妊娠死胎；4.失血性休克；5.多脏器功能障衰竭（呼吸、循环、肝、肾）；6. DIC；7.急性肺水肿；8.急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）；9.低蛋白血症；10.水电解质代谢紊乱。
抢救：建立静脉通路，颈静脉置管，四路输液。总值班组织妇产科、普外科、ICU、麻醉科抢救。由急诊科直接平车推入手术室，剖腹探查。腹腔游离血1500 ml，探查子宫完整，直肠窝有300 g凝血块，先剖宫取胎，接着肝脏探查，右上腹有暗红色凝血块1000 g，见肝脏左右叶均充血水肿明显，张力大，右前叶肝包膜大面积撕裂，范围8 cm×2 cm，肝包膜撕裂处仍见活动性出血，电刀创面止血、大量止血纱布、止血纤维、生物胶创面填压，活动性出血停止。术中血压最低60/20 mmHg，心率160次/min，持续血尿，尿量少。手术持续6 h，术中输10 U红细胞悬液、20 U冷沉淀、血浆1000 ml。入量5800 ml，尿量1700 ml，色红。出室血压110/90 mmHg、心率140次/min。留置腹腔引流管、盆腔引流管，观察1 h，未见活动性出血。转我院ICU生命支持治疗。在ICU抢救，腹腔持续出血，大量输血；PLT持续低值，PLT最低21×109/L。2016年10月4日再次手术探查，肝脏渗血，给止血纱布压迫止血，术后继续输血治疗，患者出现ARDS，呼吸机辅助呼吸，解痉+降压（全麻-镇静）；激素治疗；持续血尿，肾功能差，血液净化治疗，血浆置换；补充凝血因子等综合治疗，2016年10月12日原手术切口取出腹腔纱布。治疗中共输注红细胞悬液38 U，洗涤红细胞16 U，新鲜冻干血浆6700 ml，冰冻血浆3800 ml，冷沉淀60 U，机采血小板8 U治疗量，浓缩血小板40 U，全血2600 ml。
血浆置换1周，术后15 d停呼吸机，34 d痊愈出院。2年后再次妊娠，妊娠12周产科建卡定期检查，高危孕妇管理，口服阿司匹林100 mg，每日1次；妊娠20周血压升高，血压140/94 mmHg，给拉贝洛尔50 mg，每日3次口服，降压治疗，妊娠周数增加，血压控制不佳，增加拉贝洛尔100 mg，每日3次；妊娠36周血压升高至170/110 mmHg，血压控制困难，尿蛋白3+。剖宫产终止妊娠，母儿良好。
HELLP综合征母儿预后极差[3]。多见于经产妇、>35岁等。国外文献报道，HELLP综合征病情变化快，易出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰竭、肺水肿、肝被膜下出血、体腔积液、产后出血及视网膜剥离等严重并发症[4]。
HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚，多数学者认为，妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变，血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。近年研究发现，其发病机制有以下几个方面：（1）内皮细胞损伤，胶原组织暴露，血小板凝聚及消耗，纤溶亢进及消耗，选择性器官缺血，临床表现多样。（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高。（3）血小板激活而黏附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少[5,6,7]；促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加。（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂。该患者血小板明显下降，转氨酶明显升高，LDH明显升高，符合上述发病机制，患者合并肝破裂，腹腔内出血大量出血，血色素下降，凝血功能障碍，给抢救带来很大困难。
临床表现：发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，少数（20%）无明显高血压和蛋白尿；2/3的HELLP综合征可出现乏力、右上腹或上腹疼痛不适（往往被误诊为胆绞痛、胆囊炎、肝炎、消化性溃疡或妊娠急性脂肪肝）；1/2恶心、呕吐[8]、全身不适。少数可出现黄疸、上消化道出血、便血、血尿及视力模糊。查体可发现右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、严重水肿。子痫患者中有1/3并发HELLP综合征。HELLP综合征最终诊断需依据是及时的实验室检查[9]。多数发生在产前；1/3的HELLP综合征发生于产后，实验室检查为HELLP综合征确诊的依据；血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加；肝功能检查：肝酶和胆红素异常升高；LDH升高（敏感指标）。LDH的升高是诊断溶血的敏感指标，往往发生在外周血涂片异常之前，而其他指标如网织红细胞、胆红素的改变也出现较晚，因此，对于子痫前期患者，如发现血小板降低，应立即化验肝功能及LDH，以便早期明确诊断。患者临床表现腹痛呕吐，抽搐1次，发病初期血压高，病情进展，腹腔内出血增多，血压下降，失血性休克，血小板下降明显，最低达22×109/L，上升缓慢，凝血功能明显异常，肝功胆红素升高，转氨酶升高，LDH升高达6771 U/L，B超提示肝破裂，剖腹探查，肝脏破裂出血，肝脏水肿明显，止血困难，失血性休克致胎死宫内，短时间内无法分娩，剖宫取胎，快速结束妊娠，有利于抢救。
HELLP综合征的诊断标准采用的是美国田纳西大学的诊断标准。在确诊妊高征的基础上，完全性HELLP综合征的诊断标准为：（1）外周血涂片见变形红细胞、网织红细胞增多、总胆红素>20.5 μmol/L、LDH升高，尤其>600 U/L，以上任何一次异常均提示溶血。（2）谷草转氨酶>70 U/L。（3）PLT<100×109/L。以上3项全部符合可诊断为完全性HELLP综合征；患者总胆红素51 μmol/L，LDH 6771 U/L，PLT 22×109/L，达到完全性HELLP综合征的诊断标准。
鉴别诊断：（1）妊娠期脂肪肝。妊娠特发，少见，母儿死亡率高，常发生于孕晚期，32~38周，半数并PIH（妊娠高血压疾病），早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛渐进性黄疸、肝脏变小严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55% DIC、50%肾衰竭；低血糖多见，疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好。实验室特点：低蛋白血症、DIC、肝酶、白细胞计数、胆红素、尿素氮、肌酐和尿酸升高；抗凝血酶Ⅱ、低血糖、高血氨和贫血，B超和肝脏活检；处理：早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法。（2）产后溶血性尿毒症。1962年首次报道，病因不清，妊娠过程顺利，产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、DIC。肾脏病理：微血栓、动脉损害。（3）妊娠合并系统性红斑狼疮，有溶血性贫血或白细胞减少，血小板减少，与该患者有共同处，但患者无皮肤红斑，无光过敏，无口腔溃疡及关节炎等表现，排除。
HLEEP综合征对孕妇的影响：DIC 21%，DIC出现预示病情预后不佳，胎盘早剥16%，急性肾衰竭7.7%，肺水肿6%，肝被膜下出血、肝破裂，视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；孕产妇死亡高（0~35%）主要死于肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等。HLEEP综合征对胎儿的影响：早产70%以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高，胎儿生长受限或新生儿呼吸窘迫综合征、感染等发生率高，围产儿死亡率为7.7%~60%。HELLP综合征对母儿的影响取决于病情程度、是否得到及时诊断和处理。
最佳处理HELLP综合征的11条原则：早期诊断；评价母体情况；评价胎儿状况；控制血压；硫酸镁防止抽搐；保持水电解质平衡；积极使用肾上腺皮质激素；高剖宫产率终止妊娠；加强围生儿救治；加强产后处理；警惕多器官功能衰竭。
分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP综合征患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇的状况，产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的。静脉应用地塞米松在提高尿量、改善实验室检查结果等方面均优于倍他米松。国际上推荐的剂量为：地塞米松10 mg静推，每12小时1次；产后血小板持续低或产后HELLP综合征，继续用地塞米松10 mg静推，每12小时1次，共2次；以后5 mg静推，每12小时1次至PLT≥100×109/L及LDH下降。不适合长时间应用。该患者术后应用地塞米松治疗，治疗效果良好。
妊娠终止的时机和方式，根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理：一旦诊断HELLP综合征，尽早终止妊娠；多剖宫产终止妊娠，病情稳定、孕龄<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48 h终止，病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩，孕周小（尤其<32周）、宫颈不成熟者剖宫产，剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）。该患者入院发现胎儿已经死亡，腹腔大量出血，生命体征不稳定，凝血功能障碍，术中预防产后出血，同时行双侧子宫动脉结扎，患者凝血功能异常，但子宫收缩好，没有产后出血发生，给抢救成功增加了机会。
肝被膜下血肿及血肿破裂出血的诊治，患者有持续严重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血肿。被膜下血肿破裂的特征为突发的异常上腹疼痛，放射至颈背部、急性严重贫血及血压下降。HELLP综合征最严重的并发症为肝被膜下血肿破裂出血或部分肝实质发生梗死，一旦发生肝被膜下出血破裂，会引起大出血及凝血机制障碍，往往因来不及手术止血而导致孕产妇死亡。CT和MRI可很好地识别肝被膜下出血，超声检查也有利于诊断。
对肝被膜下出血的处理，首先要有充分的思想准备，充分备血（红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板）；联系有经验的外科医生；直接或间接对肝脏施加压力，密切监测血液动力学变化，积极保守治疗，CT或超声监测；一旦肝被膜下血管破裂伴血液动力学不稳定，立即大量输血同时手术止血。手术原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。出血区域相应肝动脉栓塞的介入治疗不失为一种安全有效的治疗手段。患者入院病情危重，生命体征不稳定，仅行B超检查，立即组织人员进行抢救，多学科合作非常重要，及时手术，术中耐心压迫止血，大量输血，是抢救成功的第一步，大量纱布压迫止血，病情平稳后二次手术取出纱布，为抢救生命赢得时间，多脏器功能衰竭，血浆置换是抢救成功的关键。
产后HELLP综合征约占HELLP综合征的30%，发病时间可从产后数小时至产后数天不等，但一般均在48 h内发病。80%患者在分娩前有典型的子痫前期的表现，但20%的患者产前没有此表现。对产后出现血小板减少的患者应注意肝功能及溶血指标的变化，对子痫前期患者更应密切注意病情变化，产后HELLP综合征发生的病理生理因素尚不清楚，但与产前HELLP综合征对各脏器所造成的损害是一样严重，且更易合并肺水肿和肾衰，产后HELLP综合征常在出现了明显且严重的临床症状时才被发现，因此相比产前可能更加危险。
产后4~5 d病情仍无缓解，应考虑难治性HELLP综合征的可能。难治性HELLP综合征的发病机制与抗磷脂抗体有关，激素治疗效果不佳，可做血浆置换，以清除致病因子，补充血浆因子如抗凝血酶Ⅲ，减少血小板凝集，促进血管内皮细胞修复。该患者进行血浆置换，效果良好。
临床少见病例，要拓展临床思维方式，对不典型的症状、临床检查结果要结合详细的病史，规范、全面地检查，基本的血压监测，综合全面分析，尽早诊断，及时处理，积极治疗，降低孕产妇的死亡率，改善愈后结局。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
