肌酸激酶（creatine kinase，CK）是组织特异性酶，由M和B两类亚基组成二聚体的形式存在，根据亚基不同组合形成3种同工酶，分别为：CK-MM（主要存在于骨骼肌）、CK-MB（心肌）、CK-BB（脑组织和平滑肌）。心源性或非心源性组织损伤后，肌酶被大量释放进入血清，检测血清中CK和其同工酶急剧升高，CK-MB/CK≥正常高值的6%则认为心肌损伤。但随着对肌钙蛋白研究的深入，认为其在检测心肌损伤敏感性及准确性方面均优于CK-MB，欧洲心脏病学会（ESC）甚至指出CK-MB升高对急性冠脉综合征的诊断并无帮助[1]。虽然CK-MB升高在诊断心肌损伤中的意义不复先前，但其与肌病、肌炎、横纹肌溶解等疾病及脓毒症预后息息相关[2,3]。受到检测方法、病理状态以及血清中其他干扰物质的影响，临床偶有CK-MB升高并且>CK测定值的情况，在此我们报道4例CK-MB >CK活性的患者，运用热失活、倍比稀释、聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）沉淀等方法分析了导致其CK-MB升高并且大于CK的原因。
肌酸激酶（creatine kinase，CK）是组织特异性酶，由M和B两类亚基组成二聚体的形式存在，根据亚基不同组合形成3种同工酶，分别为：CK-MM（主要存在于骨骼肌）、CK-MB（心肌）、CK-BB（脑组织和平滑肌）。心源性或非心源性组织损伤后，肌酶被大量释放进入血清，检测血清中CK和其同工酶急剧升高，CK-MB/CK≥正常高值的6%则认为心肌损伤。但随着对肌钙蛋白研究的深入，认为其在检测心肌损伤敏感性及准确性方面均优于CK-MB，欧洲心脏病学会（ESC）甚至指出CK-MB升高对急性冠脉综合征的诊断并无帮助[1]。虽然CK-MB升高在诊断心肌损伤中的意义不复先前，但其与肌病、肌炎、横纹肌溶解等疾病及脓毒症预后息息相关[2,3]。受到检测方法、病理状态以及血清中其他干扰物质的影响，临床偶有CK-MB升高并且>CK测定值的情况，在此我们报道4例CK-MB >CK活性的患者，运用热失活、倍比稀释、聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）沉淀等方法分析了导致其CK-MB升高并且大于CK的原因。
病例1，女，36岁，因"反复双下肢疼痛1年"入院。病程中有双下肢疼痛、乏力，24小时动态血压异常，低钾血症时同步24小时尿钾升高，醛固酮及ARR增高，进行原发性醛固酮增多症（后简称原醛）筛查，卡托普利实验确诊原醛。立卧位血管紧张素-醛固酮测定符合腺瘤特征、肾上腺薄层CT提示左侧肾上腺结节，诊断为原醛（肾上腺腺瘤）。后择期行手术治疗。患者在院外及院内多次检查结果提示CK和CK-MB升高，并且CK-MB> CK（最高值：CK 589 U/L，CK-MB 1 100 U/L）。
病例2，女，21岁，因"体检发现肌酶高6月"入院。病程中自觉口干，干性食物可咽下，偶感眼干，无肌痛、肌无力等不适。家族史中同卵双生姐姐查"CK、CK-MB"均升高，无明显症状及基础疾病。行自身抗体谱、肌电图、磁共振等检查后诊断为结缔组织病（未分化型）。予以羟氯喹0.2 g, 2次/d治疗。患者近半年多次检测CK-MB >CK，住院期间测定CK 1 063 U/L、CK-MB 2 024 U/L；质量法测定CK-MB质量0.40 ng/mL（参考值：0.42~6.34 ng/mL）。
病例3，男，15岁，因"生长缓慢9年，发热1周"入院。病程中有生长缓慢，身材矮小，无变声及第二性征出现，智力发育与同龄儿童无异。间断注射生长激素后身高稍有增长。1年前行矮小相关基因检测，未发现与疾病表型相关的明确致病基因突变。入院后行生长激素-低血糖兴奋试验可被兴奋，生长激素-可乐定兴奋试验不被兴奋；FSH、LH、睾酮减低，GnRH兴奋试验不被兴奋。诊断低促性腺激素型性腺功能减退症。患者既往多次测定CK-MB> CK, 8年前曾就诊于外院，考虑"心肌损害？"，予以营养心肌等治疗后心肌酶略下降。此次入院查心肌酶谱仍提示CK-MB >CK。
病例4，女，19岁，因"发作性胸痛2月余"入院。病程中有劳累后心前区钝痛、向后背放射表现，持续约30 min，休息后缓解。结合症状、体征、心肌酶、心电图、心肌ECT、心动超声等辅助检查诊断为心肌炎。予以辅酶Q10（10 mg）、维生素B1（10 mg）、维生素C(0.1 g)，3次/d治疗。患者胸痛发作时多次检测心肌酶升高，且CK-MB >CK（CK 497 U/L、CK-MB 832 U/L；入院后复测CK 344 U/L、CK-MB 1 012 U/L）。
CK也称为肌酸磷酸激酶，在骨骼肌、心肌、平滑肌中含量最多，其次是脑组织，胃肠道、肺和肾内含量较少。CK主要存在于细胞质和线粒体中，参与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生等。其升高可分为生理性和病理性，前者常见于锻炼后、重体力劳动后、男性（肌肉中含量多）、新生儿、分娩者等，病理性升高见于心肌梗死、心肌炎、皮肌炎、脑血管意外和药物（如他汀类）等。CK以二聚体的形式存在，根据亚基组合不同分为CK-MM（主要存在于骨骼肌）、CK-MB（心肌）和CK-BB（脑组织和平滑肌）3种同工酶。组织损伤后细胞组分大量入血，血清中CK和其同工酶急剧升高。一般情况下，检测到的CK活性大于CK-MB活性，CK-MB > CK测定值的情况罕见，易被忽视。如本文病例1和3，由于患者入院时存在低钾血症，相应肌酶异常易被误判为低钾骨骼肌损伤所致，而忽略同工酶组分异常。CK-MB >CK多为检测方法、病理状态以及血清中其他干扰物质影响所致，需引起临床重视。
临床工作中，CK检测方法是速率法，最常用的CK-MB测定方法是免疫抑制法，其检测CK-MB活性的原理是：正常血清中CK-BB含量极少，可以忽略不计，用特异性的抗CK-M亚基的抗体抑制CK-MM和CK-MB中的M亚基，测定CK-B亚基的活性，结果乘以2即为CK-MB活性。本文中对所有样本经加热、稀释及PEG处理前后均采用免疫抑制法测定CK-MB。具体方法如下：（1）热失活法：收集正常人（阴性对照）、心肌梗死患者（阳性对照）以及4例患者的血清，排除标本溶血并常规测定CK、CK-MB活性后，将血清进行水浴45 ℃ 20 min处理后再次测定CK、CK-MB活性。（2）稀释法排除干扰物影响：用蒸馏水对CK >1 000 U/L的样本进行倍比稀释（1∶10和1∶100）后重新测定CK、CK-MB活性。（3）PEG沉淀法：血清和10% PEG6000按1∶1等量混合，在室温下经过1 800×g离心15 min，取上清测定CK、CK-MB活性。
4例患者临床诊断及心肌酶谱测定结果见表1（患者1和3入院时有低钾血症，心肌酶谱为血钾恢复正常后测定值）。如表2所示，4例患者的血清经热失活干预后，病例1和病例2样本在加热前后CK和CK-MB的活性无明显变化，但既往多次检测结果提示CK >1 000 U/L，对样本进行倍比稀释后如表3所示，检测值呈线性下降，排除了异嗜性抗体（Heterophil antibody，HA）和CK-B亚基的干扰，考虑血清中存在巨CK。病例3样本经25% PEG6000沉淀后检测值明显降低，说明样本存在HA干扰。病例4样本经过热失活处理后检测值略下降，但经过PEG沉淀后下降程度明显见表4，考虑血清中存在HA，尚不能完全除外存在其他干扰物质而不能被PEG沉淀。
病例重要检查结果
病例重要检查结果
| 病例 | 诊断 | CK（U/L） | CK-MB（U/L） | 血钾（mmol/L） | 特殊检查 |
|---|---|---|---|---|---|
| 病例1 | 原发性醛固酮增多症 | 573 | 928 | 2.71 | 肾上腺CT：左侧肾上腺外侧支结节灶；肿瘤标志物：阴性 |
| 病例2 | 结缔组织病 | 1 063 | 2 024 | 3.47 | 左上肢肌电图：可疑肌源性损害，左上肢三角肌、肱二头肌电位异常 |
| 病例3 | 低促性腺激素型性腺功能减退症 | 88 | 154 | 2.42 | 无 |
| 病例4 | 心肌炎 | 370 | 645 | 3.85 | 肿瘤标志物：NSE为19.38 ng/mL |
注：参考值CK 0~200 U/L（女），50~310 U/L（男）；CK-MB 0~24 U/L（男/女）；血钾3.50~5.50 mmol/L（男/女）。
热失活法测定CK、CK-MB活性（U/L）
热失活法测定CK、CK-MB活性（U/L）
| 组别 | 常规测定 | 热失活后测定 | ||
|---|---|---|---|---|
| CK | CK-MB | CK | CK-MB | |
| 正常对照者 | 58 | 9 | 57 | 2 |
| 心肌梗死患者 | 5 270 | 364 | 4 850 | 167 |
| 病例1 | 573 | 928 | 560 | 906 |
| 病例2 | 1 063 | 2 024 | 1 016 | 1 839 |
| 病例3 | 88 | 154 | 28 | 47 |
| 病例4 | 370 | 645 | 301 | 499 |
注：参考值CK 0~200 U/L（女），50~310 U/L（男）；CK-MB 0~24 U/L。
倍比稀释后测定CK、CK-MB活性（U/L）
倍比稀释后测定CK、CK-MB活性（U/L）
| 稀释倍数 | 病例1 | 病例2 | ||
|---|---|---|---|---|
| CK | CK-MB | CK | CK-MB | |
| 常规测定 | 573 | 928 | 1 063 | 2 024 |
| 1∶ 10稀释 | 54 | 91 | 82 | 147 |
| 1∶ 100稀释 | 7 | 10 | 9 | 16 |
注：参考值CK 0~200 U/L（女），50~310 U/L（男）；CK-MB 0~24 U/L。
PEG沉淀后测定CK、CK-MB活性（U/L）
PEG沉淀后测定CK、CK-MB活性（U/L）
| 病例 | 常规测定 | PEG沉淀后测定 | ||
|---|---|---|---|---|
| CK | CK-MB | CK | CK-MB | |
| 病例3 | 88 | 154 | 9 | 11 |
| 病例4 | 370 | 645 | 161 | 262 |
注：参考值CK 0~200 U/L（女），50~310 U/L（男）；CK-MB 0~24 U/L。
一般情况下，检测到的CK活性大于CK-MB活性，检测值升高经常怀疑发生急性冠脉综合征。前文提到的4例患者均检测到CK-MB >CK，并且存在CK-MB/总CK超过30%甚至50%以上，需考虑CK-MB的假性升高、巨CK或者HA等成分及标本溶血等情况的存在。以上这几种常见的引起CK-MB >CK活性的情况，在临床诊疗过程中需要注意仔细鉴别原因、是否合并其他疾病及诊疗过程中要关注的地方，具体情况如下，（1） CK-MB的检测值假性增高：CK-BB主要存在于脑组织中，也可见于肺、肠、胆囊、前列腺等部位。若以上组织器官病变导致大量CK-BB释放入血，致使血清中CK-B亚基增多，从而应用免疫抑制法计算得到的CK-MB的检测值假性增高[4]。如果检测到CK-MB >CK活性，首先可以仔细询问病史，明确患者是否存在富含CK-BB的组织受损伤情况发生，如颅脑外伤、脑组织缺氧、肠坏死、子宫肌损伤等；对于男性患者，不可忽略直肠指诊是对前列腺疾病的诊断有重要意义的专科检查。对患者进行常规筛查颅脑CT及肿瘤标志物，避免CK-B亚基增多引起的假阳性结果。检验条件允许的情况下还可以应用电泳法鉴定CK同工酶或者免疫法测定CK-MB质量对结果进行验证，该法与免疫抑制法互补，能够确保检测结果为"真值"。（2）巨CK：巨CK是血中的酶由于自身聚合或与血中其他成分结合形成的高分子量化合物，通常是各种正常（同工）酶与单克隆Ig轻链结合形成的复合物，不能被抗CK-M亚基抗体抑制。相较于巨乳酸脱氢酶、巨天门冬氨酸转移酶等巨酶而言，巨CK是巨酶中最常见的类型[2]，包括巨CK1和巨CK2。巨CK1大多是由CK-BB与IgA或IgG结合，也可见CK-MM与IgA或IgG结合，从而造成CK-MB假性升高。有文献[5,6,7,8]报道巨CK1的发生率为4.0%~13.8%，妇女、老年人多见，与多种疾病如心血管疾病、自身免疫性疾病、肌炎、甲状腺功能减退症、恶性肿瘤、支气管肺部慢性疾病和肠易激综合征等相关。巨CK2又称为线粒体CK(CK-Mt)，存在于线粒体膜上，当线粒体崩解后释放入血，而抗M亚基抗体不能抑制CK-Mt，因此造成CK-MB假性升高。一般认为巨CK2不在健康人血清中出现，通常与广泛组织损伤、严重肝病、炎症性肠病及转移性肿瘤等密切相关，可作为肿瘤的一种标志物[5, 9,10]，可能原因是恶性肿瘤患者体内胚胎化细胞产生CK-BB增加，部分病人因免疫系统紊乱而出现免疫球蛋白结合CK的情况，使血清中的CK-MB假性升高。巨CK1较巨CK2更常见，在人群中的发生率约为1.2%[8]。在临床工作中，在排除了CK-B亚基增多引起的CK-MB >CK活性这一假阳性结果以外，需进一步考虑是否血清中存在巨CK。对于妇女及老年人，需仔细询问病史，行相关检查，警惕是否患有肺癌、肝细胞癌、结肠癌、乳腺癌、重型肝病尤其是肝硬化、多发性肌炎、急性横纹肌溶解等多系统疾病，必要时对患者血样本进行处理和检测以鉴别巨CK。常用的鉴别巨CK的方法有：琼脂糖凝胶电泳法、热失活法、柱层析法、单克隆抗体法等。本文中用到的热失活法能够方便、快捷地鉴别CK-MB >CK活性是否系巨CK的存在。经热失活（45 ℃ 20 min）后能够明显降低血清中CK、CK-MB和CK-BB活性，而巨CK不受影响。当CK >1 000 U/L时，检测试剂中抗CK-M亚基抗体不足，M亚单位没有被完全抑制，M亚单位和B亚单位一起参与反应，因此会造成检测结果偏高，需要对样本进行稀释才能够提高检测的准确性，同时排除HA的干扰。（3）HA：HA是由已知的或未知的抗原物质刺激人体后产生的一类具有足够滴度、能与多个物种的免疫球蛋白发生结合的多重特异性的免疫球蛋白。这种抗体能和与原抗原毫无关系的抗原起反应，可以与许多动物免疫球蛋白的片段结合，干扰实验，使测定结果与临床表现不符，导致错误结果出现。HA可以分为天然抗体和内源性抗体，大多数HA是天然抗体，一般是在直接接触宠物小鼠或者实验室小鼠后产生，兽医、农民、宠物主人或者接受动物抗体治疗的肿瘤患者可在偶然检测中发现，对检测结果发挥主要干扰作用[11]。HA不仅能干扰CK-MB的检测结果，对心肌损伤标志物肌红蛋白、肌钙蛋白、部分肿瘤标志物、甲状腺激素、HCG等的检测都能造成假性升高[12,13,14,15,16]。尤其是心肌损伤标志物的假阳性，可能造成不必要的检查甚至手术。在临床接诊过程中，需要询问患者职业、有无宠物饲养史和接触史等，在鉴别有无巨CK的同时需同时排除是否存在HA。降低HA干扰的方法有稀释法、物理化学技术应用（超速离心、凝胶过滤或色谱、三氯乙酸沉淀、PEG6000沉淀）及阻滞剂等。其中，使用倍数稀释削弱HA干扰能力，并用10% PEG6000沉淀分子量大小为160 kD的HA，有条件的情况下可直接用阻滞剂明确有无异嗜性抗体，简单易行。（4）样本溶血：溶血样本中的红细胞内容物腺苷酸激酶大量释出，其分解产物ATP会使CK和CK-MB假性升高[17]。
CK、CK-MB升高常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病及肌炎，但有些是无意中发现的，这些患者往往无明确诱因及病因，可以有肌肉相关症状或只有轻微的非特异性表现，如抽筋、痉挛、乏力等[8]。而CK-MB升高并且>CK活性的情况则较少见，并且往往无临床表现，常见原因是血清中存在CK-BB、巨CK或者HA等干扰成分时，它们不能被抗CK-M亚基抗体抑制，就会使检测结果偏高。在临床工作中若遇到CK-MB升高并且大于CK活性同时不能除外心肌损伤时，需进一步完善敏感性及特异性更高的肌钙蛋白检测，避免过度检查及治疗。因此遇到CK-MB >CK活性时，可以按照以下思路进行鉴别（图1）。
综上所述，对于CK-MB >CK患者，在排除检验误差的情况下，需综合考虑检验方法、病理状态以及血清中是否存在其他干扰物质（如巨CK、HA），并与心肌炎或冠状动脉粥样硬化性心脏病相鉴别，以免误诊、误治或造成相应疾病的漏诊。
无
