慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）是一种罕见的骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN），主要表现为持续的中性粒细胞增多，肝脾肿大，骨髓粒系增生而不伴有明显的发育异常，费城（Ph）染色体阴性，老年人多见。临床上患者多因血常规示白细胞增高就诊。主要症状包括乏力、食欲减退、盗汗、骨痛、紫癜和体质量减轻等。过去CNL的诊断很大程度上依靠排除性诊断，但随着2013年集落刺激因子3受体（colony-stimulating factor 3 receptor, CSF3R）突变的发现，使得CNL的诊断从此进入前瞻性诊断时代[1,2]。因此，在2016年WHO新修订的血液系统肿瘤诊断标准中，将CSF3R突变作为诊断CNL的一条重要标准[3]。
慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）是一种罕见的骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN），主要表现为持续的中性粒细胞增多，肝脾肿大，骨髓粒系增生而不伴有明显的发育异常，费城（Ph）染色体阴性，老年人多见。临床上患者多因血常规示白细胞增高就诊。主要症状包括乏力、食欲减退、盗汗、骨痛、紫癜和体质量减轻等。过去CNL的诊断很大程度上依靠排除性诊断，但随着2013年集落刺激因子3受体（colony-stimulating factor 3 receptor, CSF3R）突变的发现，使得CNL的诊断从此进入前瞻性诊断时代[1,2]。因此，在2016年WHO新修订的血液系统肿瘤诊断标准中，将CSF3R突变作为诊断CNL的一条重要标准[3]。
患者男，77岁，因"乏力、纳差2个月，多发骨痛1个月，加重1周"于2017-08-21到铜陵市人民医院就诊。患者入院前2个月无明显诱因下出现乏力、纳差，入院前1个月无明显诱因下出现多发骨痛，未予以重视，入院前1周，上述症状开始逐渐加重，遂来院。患者无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、胸闷、呼吸困难，无鼻、牙龈及皮肤黏膜出血，自入院前2个月患者体质量减轻约7.5 kg。入院时查体：神清，精神萎，贫血貌，全身皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，浅表未触及肿大淋巴结，胸骨压痛（+），叩击痛（+），心肺查体未见明显异常，肝肋下未触及，脾肋下约2 cm，生理反射存在，病理反射、脑膜刺激征阴性。门诊查血常规WBC为76.49×109 L-1。肝脾彩超、CT示，肝囊肿，脾大。浅表淋巴结彩超示，双侧颈部、双侧腋窝、双侧锁骨上下及腹股沟未见肿大淋巴结。红细胞沉降率为84 mm/h。铁蛋白为539.60 ng/mL。维生素B12为579.70 pmol/L。乳酸脱氢酶、凝血功能、肝功能、尿素氮及血肌酐正常，尿酸617.3 μmol/L。肿瘤标志物、自身抗体筛查均未见明显异常。血型鉴定ABO血型B型；RH(D)血型为阴性。血常规WBC 75.54×109 L-1，RBC 2.01×1012 L-1，Hb 58 g/L，PLT 33×109 L-1，中性粒细胞（N）69.36×109 L-1。外周血涂片：中幼中性粒细胞1%，晚幼中性粒细胞3%，成熟中性粒细胞89%，淋巴细胞6%，单核细胞1%。骨髓象：粒系增生极度活跃，占91%，其中早幼粒细胞4%，中性粒细胞86.5%（中幼粒细胞20%，晚幼粒细胞26.5%，杆状核33%，分叶核7%），嗜酸粒细胞0.5%；AKP染色：96 %阳性，积分163（图1）。BCR-ABL1(P190、P210、P230)融合基因定量PCR检测阴性。JAK2 V617F、JAK2 12exon、MPL W515以及CALR 9exon基因突变经PCR检测均为阴性。FIP1L1-PDGFRA、TEL-PDGFRB以及TEL-ABL融合基因定量PCR检测阴性。BCR-ABL融合基因非常见型（ela3、e6a2、e8a2、e13a3、e14a3）定量PCR检测均为阴性。染色体核型分析：46，XY[20]。骨髓病理示，骨髓增生活跃，粒系优势增生伴轻度核左移，巨核细胞异型增生，考虑骨髓增殖性肿瘤（图2）。组织化学染色：网织纤维染色（-），铁染色（+）。免疫组织化学染色，CD34 2%阳性，CD117 4%阳性，MPO、Lyso大部分细胞阳性，CD235a少量细胞阳性，CD42b巨核细胞阳性，可见小巨核细胞。骨髓流式细胞术（flow cytometry，FCM）检查：以CD45/SSC设门，粒细胞群占94.47%，各阶段细胞比例大致正常，淋巴细胞群占1.40%，有核红细胞群占2.02%；免疫表型均未见特殊，未见明显增生的幼稚细胞群。ASXL1基因突变检测阴性，CSF3R基因突变检测结果示T618I突变，RUNX1基因突变检测结果示R162K突变。TET2基因突变检测结果示，C1881X突变。综上诊断：CNL。
注：A.瑞氏染色×1 000；B.碱性磷酸酶染色×1 000；中性粒细胞发育异常，轻度核左移，可见较多的双核中性粒细胞，部分成熟中性粒细胞可见核分叶过少表现；碱性磷酸酶染色96%阳性，积分163
注：A.HE×100；B.HE×400；骨髓中细胞密度显著增高，粒系增生明显活跃伴轻度核左移
鉴于患者白细胞负荷较高，且高龄，一般情况不佳，予以羟基脲、补液扩容、输注悬浮红细胞等治疗，动态复查血常规示，白细胞逐渐降低。2017-09-21复查血常规示血小板<20×109 L-1，暂停羟基脲，并给予白介素-11升血小板治疗，血小板恢复至>30×109 L-1，继续应用羟基脲治疗，病情平稳。于2017-10-12出院。
2017-10-31患者于门诊复查血常规，HGB 54 g/L，遂于2017-11-02第2次入住我院。予以输注悬浮红细胞后贫血改善，于2017-11-04出院。2017-11-24患者于外院复查血常规示，WBC 51.00×109 L-1，HGB 37 g/L，PLT 11×109 L-1，N 36.00×109 L-1，于2017-11-25第3次入住我院。患者皮肤散在瘀点、瘀斑，予以暂停羟基脲治疗，并给予补液扩容、止血、白介素-11升血小板以及输注悬浮红细胞治疗，并申请血小板输注。2017-12-01复查血常规示，WBC 61.12×109 L-1，HGB 61 g/L, PLT 9×109 L-1，N 42.04×109 L-1。2017-12-02患者自动出院。
2017-12-10患者于门诊复查血常规示，WBC 74.77×109 L-1，HGB 52 g/L，PLT 5×109 L-1，N 56.04×109 L-1，皮下出血明显，遂于当日第4次入住我院。入院后予以止血、补液扩容、白介素-11升血小板治疗，并输注悬浮红细胞、申请血小板输注。患者于2017-12-25T7: 20出现昏迷，呼之不应，双侧瞳孔不等大，测血压84/35 mm Hg，经积极升压、补液扩容等处理后，血压无回升，继而出现血氧饱和度进行性下降，患者家属放弃进一步抢救，8: 00患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大，光反射消失，血压、脉氧测不出，宣布临床死亡。死亡诊断：（1）脑出血；（2）CNL。患者诊断明确后主要治疗以及外周血常规变化如表1所示。
患者的血常规动态监测结果以及主要治疗过程
患者的血常规动态监测结果以及主要治疗过程
| 日期 | 外周血常规 | 治疗 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 白细胞（×109 L-1） | 中性粒细胞（×109 L-1） | 血红蛋白（g/L） | 血小板（×109 L-1） | ||
| 2017-8-26 | 75.54 | 69.36 | 58 | 33 | 羟基脲、输红细胞 |
| 2017-9-8 | 52.33 | 47.65 | 73 | 37 | 羟基脲 |
| 2017-9-16 | 15.04 | 13.58 | 79 | 28 | 羟基脲 |
| 2017-9-19 | 9.51 | 8.49 | 71 | 22 | 羟基脲 |
| 2017-9-21 | 10.69 | 9.74 | 65 | 16 | 白介素-11 |
| 2017-9-27 | 12.64 | 10.18 | 65 | 36 | 羟基脲 |
| 2017-10-9 | 28.12 | 22.76 | 60 | 33 | 羟基脲 |
| 2017-10-24 | 52.34 | 39.59 | 68 | 57 | 羟基脲 |
| 2017-10-31 | 42.80 | 23.08 | 54 | 40 | 羟基脲、输红细胞 |
| 2017-11-24 | 51.00 | 36.00 | 37 | 11 | 白介素-11、输红细胞及血小板、止血 |
| 2017-12-01 | 61.12 | 42.04 | 61 | 9 | 白介素-11、输血小板、止血 |
| 2017-12-10 | 74.77 | 56.04 | 52 | 5 | 白介素-11、输红细胞及血小板、止血 |
| 2017-12-25 | - | - | - | - | 死亡 |
CNL在血液系统恶性肿瘤中极为罕见。迄今为止，尽管文献报道的CNL病例数>200例，但经证实存在CSF3R突变的仅有57例，所以按照2016年WHO制定的最新诊断标准，真正的CNL病例数远远低于文献报道水平[4,5]。CNL与其他MPN一样，临床过程具有高度的异质性。CNL临床过程表现为慢性期、加速期以及急变期。由于CNL缺乏大宗的流行病学研究，目前该病的发病率尚不清楚，诊断时的中位年龄为66.5岁（15~86岁），男性约占56% ~57%[5]。
目前CNL尚无标准的治疗方案，常用的治疗方法羟基脲、α干扰素、诱导化疗等均能暂时缓解患者症状，但对于改善患者生存意义不大，异基因造血干细胞移植有望改善生存，治愈本病，但移植相关并发症及死亡风险高[4,5]。
CSF3R突变的发现对于理解CNL的发病机制具有里程碑式意义，同时对CNL的诊断以及靶向治疗研究起着至关重要的作用[1, 2, 5]。CSF3R突变符合WHO关于CNL诊断标准的阳性率为100%，其中膜近端突变T618I的阳性率为83%[2]。CSF3R是造血细胞受体超家族成员之一，定位于染色体1p34.3，作为CSF3的受体，具有促进中性粒细胞的增殖存活以及分化成熟等功能，其本身没有内源性酪氨酸激酶活性，但可以通过与配体结合而改变构象，从而刺激多种与其细胞活动范围相关的酪氨酸激酶，包括JAKs、SRC激酶家族以及SYK、TNK等[6]。CSF3R突变在CNL中的发现开启了该病的靶向治疗。诸多研究报道了JAK2抑制剂卢索替尼在CNL患者中的应用，尽管少数学者认为卢索替尼能够客观地改善CNL患者症状，降低肿瘤负荷并缩小脾脏[7]。但大多数研究提示，卢索替尼仅能短暂控制病情[8,9,10]。CNL病情进展快，预后差，缺乏确切有效的治疗方法，最常见的死亡原因为颅内出血、疾病进展、以及化疗或移植相关毒副作用[4, 11]。
据文献报道，在CNL中，SETBP1和ASXL1突变阳性率分别为41%和52%，伴有SETBP1和（或）ASXL1突变患者的生存期短，预后差，而CSF3R突变对患者的预后无影响[2, 4, 6]。一项荟萃分析显示，SET-BP1突变影响骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）以及慢性粒单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）患者的预后，但对CNL患者的预后无影响[12]。Szuber等[13]对19例CNL患者研究发现，CSF3R T618I突变患者与其他类型CSF3R突变患者相比，白细胞负荷更高，血红蛋白及血小板更低，且中位生存期显著缩短（17.2个月vs 42.7个月），P＝0.03；生存分析提示，血小板计数<160×109 L-1、白细胞计数>60×109 L-1以及ASXL1突变患者的总生存期（overall survival，OS）显著缩短，三者是影响CNL患者OS的独立因素，P<0.05。综上，白细胞负荷、血小板水平以及ASXL1突变对CNL患者的预后起着重要的作用，但CSF3R和SETBP1突变对CNL预后的影响尚有争议，需要进一步的研究证实。
TET2在DNA甲基化中发挥重要的作用，TET2突变在MDS、CMML、MPN及急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）等髓系恶性肿瘤中常见；TET2突变对MDS、MPN患者的预后无明显影响，但在AML及CMML中是预后不良因素[14]。在Meggendorfer等[15]报道的14例CNL中，将近30%患者存在TET2突变。RUNX1突变可见于MDS、CMML、AML以及急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）等血液系统恶性肿瘤，往往提示预后不良[16]。关于RUNX1突变在CNL中的报道极少见。近期Bredeweg等[17]报道的1例CNL患者伴有RUNX1突变。尽管TET2和RUNX1在CNL中的突变均有文献报道，但对患者预后的具体影响尚不明确。
Yamamoto等[18]报道15例CNL病例，发现7例伴有粒系发育异常患者的中位生存期为17.71个月，而8例不伴有粒系发育异常患者的中位生存期为54.62个月，t＝2.20 586, 0.05>P>0.02。Wu等[19]报道的1例CNL患者存在粒系发育异常，其生存期<3个月。所以，粒系发育异常可能是影响CNL患者预后的一个重要因素，但有待于进一步研究证实。
本例患者入院时的主要症状表现为乏力、纳差及骨痛，伴有脾大，结合血常规、外周血细胞形态学、骨髓细胞形态学及相关融合基因/基因突变检测结果，符合CNL诊断。鉴于患者高龄，一般情况差，予以羟基脲治疗，同时予以输血支持，病情相对稳定持续3个月，后患者血小板开始进行性下降，白细胞持续增高，考虑原发病可能存在急性变，患者家属放弃复查骨髓，遂予以最佳支持对症治疗，患者病情持续恶化，最终死于脑出血。该患者ASXL1突变阴性，但生存期极短，除了与高龄、白细胞负荷高、血小板低下等因素有关，可能还与TET2和RUNX1基因突变、粒系发育异常相关。但TET2、RUNX1突变、粒系发育异常对CNL患者预后的影响还有待于大样本研究证实。
目前，CNL仍是一种罕见且缺乏有效治疗方法的骨髓增殖性肿瘤，总体预后差。随着CSF3R突变的发现，对CNL的发病机制有了进一步的认识。近些年，其他基因如ASXL1、SETBP1、TET2和RUNX1等突变的发现有望对患者预后判断及靶向治疗研究具有指导意义。基于CSF3R突变对下游JAKs、SRC激酶家族的影响，卢索替尼以及达沙替尼在CNL的靶向治疗中得以应用，其具体疗效尚需多中心、大样本研究证实[19]。随着分子生物学的不断发展以及对CNL的进一步认识，在不久的将来一定会有针对CNL的确切有效的治疗方案。
