患儿，男，3岁，因"发现语言发育落后1年"为主诉入院。
患儿2岁后逐渐出现说话少，叫名字反应差，目光对视短暂，不听指令，认知理解差，多动，爱发脾气，有抓耳朵行为。存在特殊面容，表现为后头部扁平，双眼小，眼距宽，招风耳，耳位低，耳廓可见明显抓痕，上唇轻度外翻，手指短粗。
全基因组CNV提示受检查17号染色体存在约3.63Mb杂合缺失，父母均为野生型。根据ACMG评分，该变异为致病性突变。
综合康复训练。
认知理解、语言表达、行为等均较前改善，目前仍规律康复治疗中。
儿童发育行为科；精神科；儿科；康复科；神经内科；产前诊断中心
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Smith-Magenis综合征（Smith-Magenis syndrome, SMS，OMIM182290）是一种以特殊面容、精神发育迟缓、自伤行为、睡眠障碍等为特点的先天性疾病，发病率1/25000~1/15000 [1]。因临床表现多样，容易误诊。自1982年Smith等首次报道至今[2]，国外已有百余例病例，但国内相关病例报道较少。郑州大学第三附属医院近期收治一例患儿，起初误诊为孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD），后经全基因组CNV检测确诊SMS。本例患儿经规律康复治疗，认知理解、社交互动等较前有明显改善。本文旨在提高临床医生对于本病的认识，早期识别本病，尽早康复治疗。
现病史：患儿，男，3岁，因"发现语言发育落后1年"为主诉入院。患儿2岁时家属发现患儿说话少，仅会叫"爸爸""妈妈"，多为无意识，能执行简单指令，至当地医院神经内科就诊，行头颅磁共振、听力检查、脑电图未见异常，建议家庭干预，家属除常规带养外未行特殊治疗。现患儿无模仿及主动语言，叫名字反应差，目光对视短暂，不听指令，认知理解差，不能指认常见物品，不会指认五官，不能区分颜色、形状，不认识数字，多动，注意力不集中，爱发脾气，发脾气时会躺地上哭闹、跺脚、抓耳朵，会自己用勺子吃饭，洒得少，不会用筷子，会脱裤子，不会脱上衣，不会穿衣服。不会穿鞋子。
个人史及家族史：患儿系第二胎第二产，40周自然分娩，出生体重3.0 kg，出生时无窒息史，3个月抬头，6个月会坐，8个月会爬，1岁5个月走稳，平素睡眠正常，无挑食偏食。有先天性心脏病史（室间隔缺损、肺动脉狭窄），已于1岁半时行手术治疗。无癫痫、热性惊厥史。父母非近亲结婚，表型正常，怀孕时年龄均31岁，无遗传病家族史。
体格检查：身高91 cm（-2SD~-SD），体重12 kg（-2SD~-SD），头围45 cm（<-3SD），后头部扁平，双眼小，眼距宽，招风耳，耳位低，耳廓可见明显抓痕，上唇轻度外翻。眼睛未见异常，听力正常。右侧胸壁可见一4 cm×0.5 cm长型疤痕及一直径为0.5cm圆形疤痕，心肺听诊无异常。腹平软，未触及异常。外生殖器未见异常，脊柱未见异常，四肢肌张力正常，手指短粗（图1）。
染色体核型、遗传代谢筛查、生化、维生素D、维生素B12、乳酸、血氨、甲状腺功能等未见异常。头颅磁共振：左侧侧脑室饱满；大枕大池或枕大池蛛网膜囊肿；左侧半卵圆中心信号改变，考虑轻度脱髓鞘；腺样体肥大。听力六项、普通脑电图未见异常。心脏彩超：未见明显残余分流及梗阻。胃肠道及泌尿系彩超未见明显异常。Gesell发育诊断量表（Gesell development schedule，GDS）：适应性发育月龄19.0月，发育商54，中度发育迟缓；大运动发育月龄22.2个月，发育商63.1，轻度发育迟缓；精细动作发育月龄18.0个月，发育商51.1，中度发育迟缓；语言发育月龄18.4个月，发育商52.3，中度发育迟缓；个人社交发育月龄21.5个月，发育商61.1，轻度发育迟缓。孤独症诊断观察量表（Autism diagnostic observation schedule, ADOS）：总分14分，达到自闭症切截点。整体诊断：叫名字反应差，无语言，主动发起性互动少，眼神交流少，展示物品能力弱，假扮性游戏差，有频繁自伤行为。
经家属知情同意及我院伦理委员会批准，采集患儿及父母外周血行全外显子测序及全基因组CNV检测。结果回报：染色体组成46，XY，数目正常。受检查17p11.2存在约3.63 Mb杂合缺失（图2），父母均为野生型。根据ACMG评分，该变异为致病性突变。
患儿存在特殊面容，智力及语言发育落后，有多动、注意力不集中、抓耳朵的自伤行为，合并先天性心脏疾病，基因检测提示12p11.2存在杂合缺失，临床表型及基因型符合SMS，诊断为SMS。
本病例主要的鉴别诊断为ASD。患儿入院时互动叫名字反应差，目光对视差，指令差，无语言沟通，且存在频繁抓耳朵行为，发育评估提示发育落后，ADOS分值较高，需注意ASD。但ASD核心表现为社交障碍，该患儿经康复训练1个月后，虽语言表达仍差，发脾气时仍有抓耳朵行为，但社交互动明显好转，结合基因检测结果，ASD诊断不成立。
针对该患儿的发育落后，治疗上给予综合康复治疗，包括DTT回合式教学、结构化训练、自然情景教学、精细技能训练、感觉统合训练、音乐治疗等。
患儿已间断在我科康复治疗3个月，现患儿3岁4个月，语言表达仍差，但能进行简单单字及音节仿说，命名"泡泡、鸡蛋"等简单名词，叫名字时会抬头看，与熟悉的人目光对视可，会主动寻求抱抱，能指认常见物品卡片，进行简单配对，模仿简单动作，执行简单指令，易生气，生气时跺脚，偶有抓耳朵行为。复查GDS：适应性发育月龄26.83月，发育商65，轻度发育迟缓；大运动发育月龄27.07个月，发育商66，轻度发育迟缓；精细动作发育月龄27.07月，发育商66，轻度发育迟缓；语言发育月龄20.30个月，发育商49，中度发育迟缓；个人社交发育月龄21.70个月，发育商53，中度发育迟缓。目前仍规律康复治疗中。
SMS是由于包含维甲酸诱蛋白（retinoic acid induced, RAI）基因的染色体17p11.2微缺失或RAI基因杂合性突变而导致的多发性先天性发育异常性疾病。发病率1/25000~1/15000，多为散发病例，少数为常染色体显性遗传。年龄跨度大，从新生儿到72岁均有发病[3]。本病临床表现包括：（1）特殊面容：包括小头畸形、前额宽阔、不对称面容、鼻梁塌陷、唇外翻、牙齿咬合不良、下颌突出、短指等。且特殊面容会随着年龄增长表现得更明显。（2）神经系统损害：基本上所有患者都存在智力发育落后，且以语言发育落后明显。癫痫发作见于2.1%~27.5%患者，20%的患者会伴随有脑电图异常但无临床发作。（3）行为异常：可表现为自伤行为、刻板行为和适应性不良行为。其中自伤行为包括拔指甲、撞头、咬自己等，见于95%以上的患者。自我拥抱和重复翻页动作是最常见的两种刻板行为，分别见于51%到46%的患者。适应性不良主要表现为多动、注意力不集中、脾气暴躁、如厕困难。（4）睡眠障碍：60%以上的患者有睡眠障碍，主要表现为睡眠-觉醒周期倒置、夜间入睡困难、早醒、睡眠周期短。睡眠障碍会随着年龄的增长而加重并持续终生，且睡眠障碍和行为异常严重性之间存在正相关。（5）其他：合并听力障碍、先天性心脏病、骨骼畸形、生殖器异常等[4,5]。
由于本病临床表现多样，常被误诊为精神障碍、注意缺陷多动障碍、ASD。对于存在特殊面容、发育落后、自伤行为的患者应考虑到本病可能，但确诊有赖于基因检查。RAI-1基因是唯一被确定导致大部分SMS患者表型的原因，包括缺失和点突变，其中缺失突变比例可达90%[6]。缺失部位为17p11.2，分为典型缺失、小范围缺失、大范围缺失和重叠缺失，其中典型缺失区间约为3.7Mb，约占70%[7,8]。缺乏范围越小，临床症状越轻。本病目前没有特效治疗方法，以对症治疗为主。
以"Smith-Magenis综合征"、"Smith-Magenis Chinese"为关键词在中国知网、万方、PubMed、SCI数据库进行搜索，总结国内有详细病例介绍的报道及本例患者共21例[3,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]，其中男女比例1:1.5，年龄范围2 d~31岁，中位确诊年龄5岁3个月。特殊面容、发育迟缓是最常见的临床表现，头部影像学一般表现为枕大池扩大、脑室增宽、胼胝体或小脑发育不全，均为17p11.2缺失突变所致，首诊科室涉及新生儿科、神经内科、耳鼻咽喉头颈外科、生殖中心等。
ASD是一种先天性发育障碍性疾病，以社交沟通障碍、刻板行为和或兴趣狭窄为核心障碍，多伴随智力落后、语言落后、多动、饮食障碍、睡眠障碍。该病诊断主要以临床表现为主，ADOS、儿童孤独症评定量表(Childhood autism rating scale, CARS)等辅助检查有助于早期诊断[25]。本病与SMS表型相似，易于混淆，尤其是在伴有语言落后的幼儿中表现更明显，两者的主要鉴别点在于SMS患者经康复治疗后会表现出更好的社交技能[5]。
本患儿以语言发育落后就诊，经检查发现存在特殊面容，身材矮小，精神发育迟缓，多动，注意力不集中，脾气急，有自伤行为，合并先天性心脏病。入院之初因患儿语言及认知理解差，影响患儿社交互动，且将其抓耳朵的自伤行为视为刻板行为，故误诊为ASD。后经基因检测提示染色体17p11.2微缺失，且经训练后患者表现出良好的社交技能，更正诊断为SMS。本报道提示临床医生对于小年龄组ASD的诊断要慎重，同时应对临床可表现为孤独症样行为的疾病（如9p缺失综合征、脑肌酸缺乏综合征、SMS等）有所了解，避免误诊漏诊。本患儿经3疗程康复训练，认知、语言、社交、行为、生活自理能力等较前进步明显，提醒临床医生对于怀疑本病患者，除了尽早完善分子遗传学检测明确诊断外，对于合并发育迟缓的患者应积极进行康复治疗，提高患者后续生活质量。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
