患者发热伴呼吸困难起病，气管插管接呼吸机辅助通气，期间伴有凝血功能障碍，多脏器功能衰竭，重症肺炎（肺炎克雷伯杆菌），肺脓肿，血流感染，感染性休克，并继发ICU获得性衰弱。
四肢肌力减退，平衡能力下降，功能性活动水平降低。
根据患者病史、诊疗经过、体格检查及康复评定诊断。
依照患者的情况分阶段给予不同的康复干预，包括肢体运动疗法、物理因子治疗、呼吸功能训练、外骨骼机器人训练等。
治疗后患者康复，回归生活与工作。
康复医学科；重症医学科
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危重症患者在ICU中因炎症、制动、应激、营养不良等因素而引起的以神经肌肉功能障碍为表现的一组综合征被称为ICU获得性衰弱，早期康复是指改善此类患者的肌力和功能水平的一系列干预[1]。早期康复的有效性、可行性和安全性已被证实[2]。为了预防和扭转患者的不良预后，康复医学团队将根据患者状态的不同施以多种康复干预，如神经肌肉电刺激、踏车、主被动运动等。外骨骼机器人尚未被广泛运用于危重症领域，考虑到其包括促进通气、增强肌力、提高功能水平等潜在益处，故此病例将呈现早期康复联合外骨骼机器人的大胆尝试。
现病史：患者中年男性，入院前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5 ℃，于当地医院就诊，收缩压为80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴烦躁、四肢湿冷，行CT提示双肺脓肿、肝脓肿，伴有多器官功能损害（心脏、肝、肾、肺、凝血），故转入我院ICU，重症医学团队立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸、补液、输血、去甲肾上腺素维持血压、CRRT等器官功能支持，并予以抗感染治疗。入院三周后，患者病情相对稳定，提请康复医学科会诊进行床旁康复干预。
既往史：糖尿病病史3年，未使用药物或胰岛素控制血糖，空腹血糖15 mmol/L左右。
初次评估患者，患者气管切开术行机械通气，并处于持续正压模式，吸入氧分数为0.40。休息时，患者血压为115/60 mmHg，心率为102次/min，窦性心律。徒手肌力测试如0所示。患者的MRC总分为25，表明患者存在"严重的肌肉无力"（MRC总分<36）。
功能评估：（1）转移活动：完全依赖；（2）平衡能力：坐位平衡0级，站位平衡0级；（3）关节活动度：双侧肩关节、掌指关节、指间关节、踝关节活动轻度受限；（4）Barthel指数评分标准：20分（进食0分，转移0分，修饰0分，如厕0分，洗澡0分，行走0分，上下楼梯0分，穿衣0分，大便控制10分，小便控制10分）。（5）患者的期望是能够再次行走，并恢复到独立的功能水平。
康复诊断：（1）四肢运动功能障碍；（2）ICU获得性衰弱康复干预早期；（3）个体活动及参与能力障碍。
短期目标：提高心肺耐力，增加四肢和躯干肌力，维持和改善关节活动度，建立坐位立位平衡，提高转移能力。
长期目标；回归生活和工作，提高社会参与能力。
该患者初次的MRC评分
该患者初次的MRC评分
| 部位 | 左侧（分） | 右侧（分） |
|---|---|---|
| 肩外展肌群 | 2 | 2 |
| 屈肘肌群 | 2 | 3 |
| 伸腕肌群 | 3 | 3 |
| 屈髋肌群 | 2 | 2 |
| 伸膝肌群 | 2 | 2 |
| 足背屈肌群 | 1 | 1 |
| MRC总分（60） | 25 | |
该患者出院前在重症医学科的住院时长达66 d，针对其情况，我科运用外骨骼机器分四阶段对患者进行综合康复干预，这四阶段康复包括：早期康复干预、中期康复干预、后期康复干预、家庭康复干预。
早期康复干预：（住院20~25 d）此期患者因镇静镇痛，不能自主活动。主要的康复目标是维持关节活动度和被动维持肌肉力量。康复干预措施主要有：（1）肢体运动疗法：被动关节活动，目的是改善患者关节活动度，预防关节挛缩。（2）物理因子治疗：神经肌肉电刺激，主要刺激双侧股四头肌，维持股四头肌肌力。（3）胸腔管理：规律肺部震动，促进痰液引流。
中期康复干预：（住院26~48 d）此期患者夜间镇静镇痛，仍持续呼吸机辅助通气后进展至间断呼吸机辅助通气，白天精力尚佳，可主动配合一些基本活动，呼吸能力提高，不可独立坐。此期主要的康复目标为扩大关节活动度，提高躯干、上下肢肌力，强化坐位平衡能力。同时增加呼吸功能，促进患者脱机。康复干预措施主要有：（1）肢体运动疗法：主动助力/主动肌力训练，指患者主动配合四肢的肌肉收缩，增加主要肌群的肌肉力量。（2）物理因子治疗：继续规律实施神经肌肉电刺激。（3）坐位平衡训练：患者由高坐位逐渐进阶至床旁轮椅靠坐，后进阶至单人辅助床边坐。目的是促进患者肺部通气，同时增加患者躯干肌力，并增强坐位平衡能力。（4）呼吸功能锻炼：在中期康复干预的后部分，患者已能间断脱机，在脱机期间指导患者进行腹式呼吸，咳痰训练，以及借助呼吸训练设备来增强膈肌功能。（6）外骨骼机器人（图1）：借助外骨骼机器人设备，在患者尚不能站立步行的阶段，辅助患者克服多种障碍来实现负重状态下的早期活动。治疗时间视患者生命体征变化及主观疲劳程度，在5~20 min内进行调节。目的是增加患者的四肢和躯干的肌肉力量，增加肺部通气，强化平衡功能。
后期康复干预：（住院49~66 d）患者每周定期进行再评估，此期患者可独立床边坐达5 min，可在一人辅助下短时间站立。四肢和躯干肌肉力量都有较明显的提升。此期主要的康复目标是在原有的治疗基础上，继续强化坐位平衡水平，重点增加患者站立和步行的能力。康复干预措施主要有：（1）肢体运动疗法：继续加强肌力、耐力训练，扩大关节活动度训练。（2）站立和转移训练：此期训练的重点，进行站立，踏步，迈步等训练。（3）外骨骼机器人：继续进行外骨骼机器人辅助训练。
出院康复干预：患者出院前进行患者与家属的康复宣教，并嘱咐定期至相关康复机构随诊。主要指导包括：（1）继续自我站立和步行训练，上下台阶及路面不平坦时需有家属陪伴。（2）防止跌倒的发生。（3）肢体运动疗法：坚持定期自我肌力训练，可借助弹力带和沙包等进行抗阻训练。
出院前进行患者评估。徒手肌力测试显示如0所示，患者的MRC总分达48分，较初评显著改善。
功能评估：（1）转移活动：少量依赖；（2）平衡能力：坐位平衡3级，站位平衡2级；（3）关节活动度：无受限；（4）Barthel指数评分标准：40分（进食10分，转移10分，修饰0分，如厕0分，洗澡0分，行走0分，上下楼梯0分，穿衣0分，大便控制10分，小便控制10分）；（5）患者期望已部分达到。
随访：分别在出院2个月后和4个月后进行电话随访，患者在家自我锻炼坚持较好，第二次随访时获悉，患者已能生活自理，并重返工作。
该患者末次的MRC评分
该患者末次的MRC评分
| 部位 | 左侧（分） | 右侧（分） |
|---|---|---|
| 肩外展肌群 | 4 | 4 |
| 屈肘肌群 | 5 | 4 |
| 伸腕肌群 | 4 | 4 |
| 屈髋肌群 | 4 | 4 |
| 伸膝肌群 | 4 | 5 |
| 足背屈肌群 | 3 | 3 |
| MRC总分（60） | 48 | |
针对危重症和严重虚弱的患者设计康复干预时，首要考虑的是其安全性。近年相关研究表明，在活动期间和活动后遵循现有的意见与共识对危重症患者进行密切监测，可保障患者早期康复的安全性和可行性[2]。
在本例患者康复的中期干预阶段，我科联合重症医学团队大胆尝试外骨骼机器人来帮助危重症患者进行早期康复。对于ICU获得性衰弱所带来功能水平的急剧下降，外骨骼机器人在整个康复进程的相对早期能够帮助患者降低其锻炼的难度，在最短的时间内让患者进行负重和步行训练。同时在本病例中观察到，尽早的辅助负重行走也能激励患者，增加患者的自我效能。外骨骼机器人一般被运用于神经康复领域，在提高诸如脑损伤，脊髓损伤等患者的关节活动度、肌肉力量、平衡和功能水平上有着举足轻重的作用[3]。而对于极度虚弱，尤其是并发ICU获得性衰弱的危重症患者来说，包括早期直立能力和早期行走能力在内的这些潜在收益都是这类人群所迫切需要的。但在本次实践中，患者借助外骨骼机器人进行早期康复的活动剂量，以及设备的操作性和人机工学，仍然需要在未来的实施中进行深入研究和改进。
总结此病例，将外骨骼机器人应用于ICU获得性衰弱患者的早期康复，具有一定临床借鉴意义。同时，本病例也有助于我们认识到个体化评估和治疗方式在危重症早期康复领域的重要性，对今后ICU获得性衰弱的康复方案提供了指导思路。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
