患者，男性，66岁，因"外伤致四肢活动不灵伴二便障碍5个月余"入院。患者2021年9月24日骑自行车时不慎撞到路灯杆上摔倒，伤后当即出现头面部等多处疼痛，四肢无力，不能活动。后就诊于当地医院，急诊行颅脑颈椎等CT检查示：颅脑CT平扫未见明显异常；颈椎骨质退变，未见明显骨折及脱位。后以"颈髓损伤"收入院治疗。
球海绵体反射减退，鞍区感觉减退，肛门外括约肌自主收缩减弱。双侧肱二头肌肌腱反射（+++），肱三头肌肌腱反射（++），桡骨膜反射（++），双侧膝反射（+）、跟腱反射（+），双侧Babinski征（+）。坐位平衡0级，站立平衡0级。Holden步行能力分级0级。Barthel指数评分0分，日常生活活动能力极严重功能缺陷。
CT、超声及手术史，既往病史结合症状体征明确诊断。
营养神经药物、抗凝药物、抗感染药物以及康复治疗。
肌力、平衡能力、步行能力及Barthel指数改善。
康复医学科；神经外科；骨外科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是一种严重的中枢神经系统损伤，由外伤、肿瘤、血肿及感染等原因导致的急性脊髓受压，出现肢体运动、感觉和自主神经功能障碍的严重致死性和致残性疾病。颈部脊髓损伤患者伤后存在肢体功能障碍，我们旨在通过探寻适宜的个性化的康复治疗措施，增加脊髓损伤患者肌力，改善肢体功能障碍，提高日常生活能力。[1]
患者，男性，66岁，因"外伤致四肢活动不灵伴二便障碍5个月余"入院。患者2021年9月24日骑自行车时不慎撞到路灯杆上摔倒，伤后当即出现头面部等多处疼痛，四肢无力，不能活动，当时无意识障碍，无头晕恶心，无胸闷胸痛，后就诊于当地医院，急诊行颅脑颈椎等CT检查示：颅脑CT平扫未见明显异常；颈椎骨质退变，未见明显骨折及脱位/后以"颈髓损伤"收入院治疗。入院后完善各项检查，排除手术禁忌后，于10月3日在全麻下行"颈椎后路单开门减压内固定术"，后转入ICU病房，病情稳定后转入创伤骨科，病情稳定后于10月15日转至当地医院康复科行截瘫肢体综合训练、中频脉冲电治疗、针灸治疗。现患者仍遗留四肢活动不灵伴二便失禁，为求进一步系统康复治疗，患者入住于我科，入院后患者进食修饰、穿衣、用厕等均依赖他人。住院期间患者康复效果欠佳，于2021年11月9日给予患者双下肢手法治疗时增加双下肢血流限制和双侧腓总神经及双侧股神经的低频脉冲电刺激，经治疗后患者肌力改善明显。住院期间患者出现带状疱疹、泌尿系感染，给予抗病毒、抗感染等治疗后基本痊愈。
既往高血压病史10余年，服用硝苯地平控制血压，控制效果可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认有乙肝结核等传染病史及密切接触史。否认重大外伤、输血史，否认有其他手术史。否认食物及药物过敏史。
生于原籍，无疫区居留史，无放射性物质、毒物、粉尘接触史，无烟酒及其他不良嗜好。适龄婚育，家人体健。否认重大家族遗传病史。
初期查体：ASIA分级：D级。运动平面左C5、右C5，感觉平面左C4、右C4。运动评分50分，感觉评分166分。四肢各关节被动活动度正常。四肢肌张力正常。徒手肌力评定：左侧肱二头肌肌力4级，桡侧伸腕肌肌力2级，肱三头肌肌力3级、中指屈肌肌力0级、小指外展肌肌力0级，髂腰肌肌力2级、股四头肌肌力2级、踝背伸肌肌力3级、踇趾伸肌肌力3级、踝跖屈肌肌力4级；右侧肱二头肌肌力4级，桡侧伸腕肌肌力3级，肱三头肌肌力4级、中指屈肌肌力0级、小指外展肌肌力0级，髂腰肌肌力2级、股四头肌肌力2级、踝背伸肌肌力4级、踇趾伸肌肌力4级、踝跖屈肌肌力4级。球海绵体反射减退，鞍区感觉减退，肛门外括约肌自主收缩减弱。双侧肱二头肌肌腱反射（+++），肱三头肌肌腱反射（++），桡骨膜反射（++），双侧膝反射（+）、跟腱反射（+），双侧Babinski征（+）。坐位平衡0级，站立平衡0级。Holden步行能力分级0级。Barthel指数评分0分，日常生活活动能力极严重功能缺陷。
入院患者凝血系列D-二聚体2.87 μg/ml。入院系列生化白蛋白29.1 g/L，予患者人血白蛋白注射，以提高患者血白蛋白含量。尿常规检验加沉渣：细菌14738.70/μl，尿白细胞4+。尿培养+药敏结果：肺炎克雷伯杆菌。血常规、电解质、血脂、肝肾功能、同型半胱氨酸水平未见明显异常。
2021年9月24日颈椎CT提示：颈椎骨质退变，未见明显骨折及脱位。2021年9月25日颈椎MR提示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7颈椎间盘突出并椎管狭窄，C4~5平面内脊髓损伤；颈椎后部软组织损伤。2021年10月20日泌尿系彩色超声：左肾囊肿；前列腺增生（图1）。2021年11月1日双下肢动静脉彩色超声未见明显异常(图2)。
诊断：1.颈髓损伤；四肢瘫；感觉障碍；神经源性膀胱；神经源性肠炎；日常生活活动能力障碍；2.颈椎后路单开门减压内固定术后；3.泌尿系感染；4.高血压病；5.颈椎病。
鉴别诊断：患者外伤史及手术史明确，患者诊断明确。
初期康复目标：短期目标：逐步摇高床头坐起，择期复查下肢血管超声，逐步实现轮椅转移训练。远期目标：提高日常生活活动能力，回归家庭。
中期康复目标：短期目标：继续康复治疗，改善肢体功能及二便功能。远期目标：提高日常生活活动能力，回归家庭。
末期康复目标：短期目标：继续康复治疗，改善肢体功能及二便功能，提高患者转移及步行能力。远期目标：提高日常生活活动能力，回归家庭。
临床治疗：营养神经：弥可保500 μg，3次/d口服。抗凝治疗：利伐沙班10 mg，每日一次口服。降压治疗：拜新同30 mg，1次/d口服。通便治疗：舒泰清1袋，3次/d口服。降低排尿阻力：坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg，1次/d口服。予患者头孢克肟等治疗泌尿系感染。
康复治疗：给予截瘫肢体综合训练、平衡功能训练、关节松动训练、手功能训练、气压治疗、有氧训练等，预防肌肉萎缩、关节挛缩等并发症；给予针灸、中频脉冲电治疗、低频脉冲电治疗、电子生物反馈、盆底磁刺激等，以改善循环、加强肌肉收缩运动，促进肢体功能恢复和二便功能恢复。患者轻度焦虑状态（图1），给予患者心理干预，改善患者焦虑状态，辅助增加康复治疗效果。
第一个住院周期患者轻度焦虑，康复训练配合度低，肢体功能改善不明显，后来于2021年11月9日始咨询心理科医生后，给予患者心理干预，同时在双下肢手法治疗时增加双下肢血流限制性训练(blood flow restriction training，BFRT)和双侧腓总神经及双侧股神经的低频脉冲电刺激。心理干预主要采取的方式为加强家属及陪人的支持，综合康复护理措施等。
血流限制性训练及低频脉冲电治疗方法及处方如下：将充气袖带绑扎于患者大腿根部充气加压，利用超声观察患者足背动脉血流信号，待患者足背动脉血流信号完全消失时，记录袖带气压值，取此压力值的50%作为每次血流限制训练的压力值(图5）,该患者为80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。低频脉冲电治疗贴片贴于患者大腿根部股神经与腓骨头腓总神经处，对患者股神经与腓总神经进行刺激（图6）。1次/d，每次20~30 min，每周治疗5次。根据患者肌肉厚度、肌力及平衡与步行能力对患者治疗效果进行评估。
经过三周治疗后患者肌肉厚度、肌力、步行能力等较治疗前有明显改善。
治疗结果：
初期康复评定（2021年10月19日）：ASIA分级：D级。运动平面左C5、右C5，感觉平面左C4、右C4。运动评分50分，感觉评分166分。四肢各关节被动活动度正常。四肢肌张力正常。徒手肌力评定：左侧肱二头肌肌力4级，桡侧伸腕肌肌力2级，肱三头肌肌力3级、中指屈肌肌力0级、小指外展肌肌力0级，髂腰肌肌力2级、股四头肌肌力2级、踝背伸肌肌力3级、踇趾伸肌肌力3级、踝跖屈肌肌力4级；右侧肱二头肌肌力4级，桡侧伸腕肌肌力3级，肱三头肌肌力4级、中指屈肌肌力0级、小指外展肌肌力0级，髂腰肌肌力2级、股四头肌肌力2级、踝背伸肌肌力4级、踇趾伸肌肌力4级、踝跖屈肌肌力4级。球海绵体反射减退，鞍区感觉减退，肛门外括约肌自主收缩减弱。双侧肱二头肌肌腱反射（+++），肱三头肌肌腱反射（++），桡骨膜反射（++），双侧膝反射（+）、跟腱反射（+），双侧Babinski征（+）。坐位平衡0级，站立平衡0级。Holden步行能力分级0级。Barthel指数评分0分，日常生活活动能力极严重功能缺陷。
中期康复评定（2021年11月08日）:ASIA分级：D级。运动平面左C5、右C5，感觉平面左T6、右T6。运动评分60分，感觉评分188分。四肢各关节被动活动度正常。四肢肌张力正常。徒手肌力评定：左侧肱二头肌肌力4级，桡侧伸腕肌肌力3级，肱三头肌肌力4级、中指屈肌肌力1级、小指外展肌肌力1级，髂腰肌肌力3级、股四头肌肌力3级、踝背伸肌肌力3级、踇趾伸肌肌力3级、踝跖屈肌肌力4级；右侧肱二头肌肌力4级，桡侧伸腕肌肌力3级，肱三头肌肌力4级、中指屈肌肌力1级、小指外展肌肌力1级，髂腰肌肌力3级、股四头肌肌力3级、踝背伸肌肌力4级、踇趾伸肌肌力4级、踝跖屈肌肌力4级。球海绵体反射减退，鞍区感觉减退，肛门外括约肌自主收缩减弱。双侧肱二头肌肌腱反射（+++），肱三头肌肌腱反射（++），桡骨膜反射（++），双侧膝反射（+）、跟腱反射（+），双侧Babinski征（+）。坐位平衡0级，站立平衡0级。Holden步行能力分级0级。Barthel指数评分3分，日常生活活动能力极严重功能缺陷。
末期康复评定（2021年11月27日）：ASIA分级：D级。运动平面左C5、右C5，感觉平面左T10、右T10。运动评分66分，感觉评分202分。四肢各关节被动活动度正常。四肢肌张力正常。徒手肌力评定：左侧肱二头肌肌力4级，桡侧伸腕肌肌力3级，肱三头肌肌力4级、中指屈肌肌力2级、小指外展肌肌力1级，髂腰肌肌力3级、股四头肌肌力4级、踝背伸肌肌力4级、踇趾伸肌肌力4级、踝跖屈肌肌力4级；右侧肱二头肌肌力4级，桡侧伸腕肌肌力3级，肱三头肌肌力4级、中指屈肌肌力2级、小指外展肌肌力1级，髂腰肌肌力3级、股四头肌肌力4级、踝背伸肌肌力4级、踇趾伸肌肌力4级、踝跖屈肌肌力4级。球海绵体反射减退，鞍区感觉减退，肛门外括约肌自主收缩减弱。双侧肱二头肌肌腱反射（+++），肱三头肌肌腱反射（++），桡骨膜反射（++），双侧膝反射（+）、跟腱反射（+），双侧Babinski征（+）。坐位平衡2级，站立平衡1级。Holden步行能力分级0级。Barthel指数评分26分，日常生活活动能力严重功能缺陷。
随访及转归：整体治疗效果为好转，入院时Zung氏焦虑自评量表评分为：57.5（标准分），患者为轻度焦虑状态，经治疗后Zung氏焦虑自评量表评分为：32.5（标准分），患者无焦虑状态，徒手肌力评定（表1）：肌力由左上肢4-2-3-0-0、左下肢2-2-3-3-4、右上肢4-3-4-0-0、右下肢2-2-4-4-4，改善至左上肢4-3-4-2-1、左下肢3-4-4-4-4、右上肢4-3-4-2-1、右下肢3-4-4-4-4；双侧C5-T10感觉功能恢复；坐位平衡0→2级，出院时患者站立平衡为1级，Holden步行能力分级1级，ADL：由0分→26分，最终回归家庭。
不同时期患者徒手肌力评定结果
不同时期患者徒手肌力评定结果
| 时期 | 时间 | 感觉评分 | 运动评分 | 感觉平面 | 运动平面 | 各关键肌肌力 | 肌肉厚度 | 坐位平衡 | 站立平衡 | Holden步行能力 | ADL评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 初期 | 2021年10月19日 | 166 | 50 | 左C4右C4 | 左C5右C5 | 左上肢4-2-3-0-0左下肢2-2-3-3-4右上肢4-3-4-0-0右下肢2-2-4-4-4 | 无 | 0级 | 0级 | 0级 | 0分 |
| 中期 | 2021年11月8日 | 188 | 60 | 左T6右T6 | 左C5右C5 | 左上肢4-3-4-1-1左下肢3-3-3-3-4右上肢4-3-4-1-1右下肢3-3-4-4-4 | 左股直肌0.83 cm右股直肌0.71 cm | 0级 | 0级 | 0级 | 3分 |
| 末期 | 2021年11月27日 | 202 | 66 | 左T10右T10 | 左C5右C5 | 左上肢4-3-4-2-1左下肢3-4-4-4-4右上肢4-3-4-2-1右下肢3-4-4-4-4 | 左股直肌1.33 cm右股直肌1.56 cm | 2级 | 1级 | 1级 | 26分 |
近年来，SCI患者持续增加，我国SCI患者的患病率已上升至37万/100万[2]。颈部作为神经、血管等躯体与颅脑连接的重要枢纽，颈部损伤患者伤情多呈危急性，损伤后遗症较重，患者对预后的期望值较高，存在焦虑情绪，且颈部脊髓损伤缺乏个性化、有效化的康复治疗方式，康复治疗效果欠佳。本病历分析旨在通过对患者进行焦虑量表评定、心理干预及个性化康复治疗措施，改善康复治疗效果，提高日常生活能力。
脊髓损伤患者焦虑抑郁的比例较高，非疫情下44.6%和52.7%的脊髓损伤患者存在焦虑抑郁状况，其中以中重度焦虑和抑郁为主，比例高达17.0%和24.1%[3]，影响患者的康复治疗效果。国内外学者常以Zung、SAS/SDS[4,5]、HAMA/HAMD[6,7]等量表为评价标准，多采用早期作业干预[8]、个体化分阶段心理干预[9]、音乐干预[7,10]、中医情志疗法[11]、催眠疗法[12,13]、正念疗法[14]、综合康复护理[15]、提高家属对患者的支持[4,8,16]等方式，对患者的情绪状况进行积极探索，协助改善患者的焦虑抑郁状态和对临床治疗的配合度。本例患者入院时Zung焦虑量表评定结果为轻度焦虑，且因患者存在带状疱疹、泌尿系感染等，对康复训练抵触，咨询心理科医师后，与患者及家属仔细沟通，采用早期作业干预、综合康复护理、提高家属对患者的支持等方式逐步缓解患者的焦虑情绪。末期评定时，患者的Zung焦虑量表评分明显下降，对康复治疗的配合度明显增加。
血流限制性训练（BFRT）是一种通过小强度的骨骼肌抗阻训练来提高关键骨骼肌力量的新型运动治疗方案[17]，血流限制能够在目标肢体近端使用气动袖带或止血带来减少动脉血流到肌肉，防止静脉回流，使静脉血流闭塞的同时部分阻塞动脉血流以提高训练效果[18]。目前已广泛应用于运动员日常训练中，能有效增加目标肌群的肌肉力量和肌肉容量[19]。血流限制可以在活动过程中使用充气袖口在肢体内造成血管闭塞，刺激肌肉肥大，从而改善身体功能[20]。
不同学者从不同角度对血流限制的作用机制进行了解释，这些解释涉及激素分泌、蛋白质合成和抑制合成调节、肌纤维募集和细胞肿胀等方面。有限的证据表明代谢应激可能起主导作用，血流限制时，肌肉处于缺血和缺氧的环境下，运动会导致高水平的代谢压力和机械张力，激活诱导肌肉生长的各种机制，如通过激素分泌、肌纤维募集和肌细胞肿胀，最终影响了蛋白质合成和抑制过程[18,21]。
实验证明，血流限制性训练可以通过较小的运动强度产生与大强度力量训练相似的训练效果[22]，将血流限制与低强度运动相结合可以产生有益的肌肉适应，并在提高肌肉质量和力量、提高有氧能力、促进康复治疗和预防废用性肌萎缩方面有良好的效果[18]。相关研究表明，血流限制性训练即使在低至20% 1RM的运动强度下也显示出有益的训练效果[23]，而持续规范血流限制训练，可增加肌肉代谢，刺激生长激素分泌，强度保持在20%的最大自主收缩，维持稳定离心收缩和向心收缩2 s的速度，运动至力竭[24]。血流限制在机械运动后，可诱导肌肉神经组织的生长与代谢，增加骨骼肌的机械负荷和肌肉质量，患者在训练前期可出现不适应感觉，但随着肢体功能的恢复，可逐渐适应训练强度[25,26]。Natsume等[21]研究发现，神经肌肉电刺激与血流限制相结合时，可诱导肌肉肥厚，并伴随肌肉力量的增加。本病历中患者早期康复治疗效果欠佳，此后通过利用超声观察患者足背动脉血流信号，确定每次血流限制训练的个性化压力值，实施手法治疗结合血流限制及低频脉冲电治疗的综合治疗，患者的肌肉厚度、肌力及步行能力等均有明显改善。
对本例患者进行心理干预、手法结合血流限制性运动及低频脉冲电治疗，经过一个周期的康复治疗后，患者的肌力有明显改善，平衡能力、步行能力及日常生活能力明显提高，证实个性化的康复治疗在颈部脊髓损伤康复中具有重要作用。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
