患者，男性，60岁，主因"多尿多饮8年，加重伴血糖控制不佳1个月"入院。既往有高血压病史，目前口服培哚普利，血压控制良好。患者高脂血症病史，冠心病病史5年，，偶有心前区不适。否认食物及药物过敏史。否认吸烟饮酒史。家族中母亲患有糖尿病，父亲患有高血压。
患者8年前无明显诱因出现多尿多饮，无明显易饥多食及体重下降，监测餐后血糖波动于8~12 mmol/L，逐渐出现双眼视物模糊，间断肢端麻凉，下肢针刺样疼痛，无间歇性跛行，1个月前进食大量甜食后出现口干多尿多饮症状加重。
行实验室及辅助检查，尿糖3+，总胆固醇5.7 mmol/L，空腹血糖13.00 mmol/L，糖化白蛋白24.7%，糖化血红蛋白12.5%，尿微量白蛋白/肌酐比值75 μg/mg；颈部血管超声提示颈动脉内中膜增厚并多发斑块形成；心脏超声：室壁运动异常，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低；腹部超声提示有脂肪肝；下肢血管超声提示股动脉可见斑块形成。综合病史及检查结果，明确诊断为T2DM伴血糖控制不佳、2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、高脂血症、肥胖。
入院后予胰岛素泵强化治疗，根据血糖水平逐渐调整胰岛素用量，因患者腹型肥胖，胰岛素用量较大，在应用胰岛素泵第4天加用二甲双胍（0.5 g，3次/d）降糖治疗，改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，胰岛素用量逐渐下调，血糖控制平稳，检测患者空腹血糖为6~8 mmol/L，餐后7~10 mmol/L，强化6 d后转换为司美格鲁肽0.25 mg/周联合二甲双胍治疗，因患者不能耐受二甲双胍，要求更为简便方案，调整为达格列净10 mg 1次/d联合司美格鲁肽降糖，血糖控制良好。患者出院后治疗4周司美格鲁肽加量至0.5mg 1次/周，有轻微恶心症状，偶有腹泻，4周之后恶心症状基本消失，再次加量至1.0mg 1次/周。
治疗3个月后体重下降4 kg，复查糖化血红蛋白为6.7%；空腹血糖为5~7 mmol/L，餐后2 h血糖为6~9 mmol//L。
内分泌科；心内科
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司美格鲁肽是胰高糖素样肽-1类似物，可以作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的合成和分泌，还可以作用于胰岛α细胞，抑制胰高糖素释放，减少肝糖的释放，增强胰岛素敏感性，减缓胃排空，抑制食欲，减轻体重，达到降糖效果，适用于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）血糖控制，同时适用于降低伴有心血管疾病的T2DM成人患者的主要心血管不良事件风险。多项大型临床试验研究证实了司美格鲁肽良好的降糖疗效、安全性和心血管代谢获益[1,2,3]，我们报道1例T2DM合并冠心病患者使用胰岛素强化治疗后转换为司美格鲁肽的诊疗经过，以期为临床该类患者治疗提供参考。
患者，男性，60岁，主因"多尿多饮8年，加重伴血糖控制不佳1个月"入院。患者8年前无明显诱因出现多尿多饮，无明显易饥多食及体重下降，监测餐后血糖波动于8~12 mmol/L，口服阿卡波糖（50 mg，3次/d）治疗，血糖控制可，逐渐出现双眼视物模糊，间断肢端麻凉，下肢针刺样疼痛，无间歇性跛行，1个月前进食大量甜食后出现口干多尿多饮症状加重，就诊我院，查生化：空腹血糖13.00 mmol/L（参考值3.90~6.10 mmol/L），空腹C肽1.40 ng/ml（参考值1.10~4.40 ng/ml），空腹胰岛素11.8 μU/ml（参考值2.60~24.90 μU/ml），尿蛋白+-，尿糖3+，酮体+-，尿微量白蛋白/肌酐比值85.00 μg/mg（参考值0.00~30.00 μg/mg），为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，尿中泡沫增多，大便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史，目前口服培哚普利，血压控制良好。患者高脂血症病史，平素口服阿托伐他汀（10 mg，1次/d）。患者冠心病病史5年，目前口服阿司匹林（100 mg，1次/d），偶有心前区不适。否认食物及药物过敏史。否认吸烟饮酒史。家族中母亲患有糖尿病，父亲患有高血压。
入院查体：身高178 cm，体重89 kg，体重指数28.1 kg/m2，腰围98 cm，臀围101 cm，神志清楚，腹型肥胖，浅表淋巴结无肿大，甲状腺未触及肿大，心肺腹无异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢痛觉、温度觉、震动觉减弱，双侧10 g尼龙丝试验阳性。
实验室及辅助检查：血常规、凝血系列、甲状腺功能、肿瘤标记物未见明显异常；尿常规：尿糖3+，酮体-；便常规+潜血：未见异常；生化：血钾3.6 mmol/L，甘油三酯1.7 mmol/L（参考值0.90~1.72 mmol/L），总胆固醇5.7 mmol/L（参考值3.40~5.17 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L（参考值2.59~3.34 mmol/L），肝肾功能未见异常；糖化白蛋白24.7%（参考值11.0%~17.0%）；糖化血红蛋白：12.5%（参考值4.0%~6.0%）；抗胰岛素抗体、抗胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、抗酪氨酸磷酸酶抗体均阴性；尿微量白蛋白/肌酐比值75 μg/mg；馒头餐试验结果见表1；甲状腺超声：未见明显异常；颈部血管超声提示颈动脉内中膜增厚并多发斑块形成；心脏超声：室壁运动异常，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低；腹部超声提示有脂肪肝；下肢血管超声提示股动脉可见斑块形成。
患者馒头餐C肽/胰岛素释放试验结果
患者馒头餐C肽/胰岛素释放试验结果
| 观察指标 | 馒头餐试验时间 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 min | 30 min | 60 min | 120 min | 180 min | |
| 血糖（mmol/L） | 9.45 | 10.52 | 13.52 | 18.62 | 18.95 |
| C-肽（ng/ml） | 1.42 | 1.45 | 2.96 | 4.97 | 3.14 |
| 胰岛（μU/ml） | 14.40 | 15.12 | 21.28 | 45.23 | 32.10 |
综合病史及检查结果，明确诊断为T2DM伴血糖控制不佳、2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、高脂血症、肥胖。
入院后予胰岛素泵强化治疗（基础率16 U，0：00—4：00用量0.4 U/h，4：00—9：00用量0.8 U/h，09：00—12：00用量0.7 U/h，12：00—17：00用量0.8 U/h，17：00—21：00用量0.7 U/h，21：00—24：00用量0.5 U/h），根据血糖水平逐渐调整胰岛素用量，因患者腹型肥胖，胰岛素用量较大，在应用胰岛素泵第4天加用二甲双胍（0.5 g，3次/d）降糖治疗，改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，胰岛素用量逐渐下调，血糖控制平稳，检测患者空腹血糖为6~8 mmol/L，餐后7~10 mmol/L，强化6 d后转换为司美格鲁肽0.25 mg/周联合二甲双胍治疗，因患者不能耐受二甲双胍，要求更为简便方案，调整为达格列净10 mg 1次/d联合司美格鲁肽降糖，血糖控制良好。
患者出院后治疗4周司美格鲁肽加量至0.5mg 1次/周，有轻微恶心症状，偶有腹泻，4周之后恶心症状基本消失，再次加量至1.0mg 1次/周，3个月后体重下降4 kg，复查糖化血红蛋白为6.7%；空腹血糖为5~7 mmol/L，餐后2小时血糖为6~9 mmol//L。
司美格鲁肽是一款新型长效胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA），与人GLP-1有94%的结构同源性，是由30个氨基酸组成的肠促胰岛素激素，GLP-1餐后由回肠远端、结肠近端和迷走神经的L细胞分泌，具有降糖和减重的作用。天然GLP-1半衰期很短，仅1~2 min，分泌到血液循环中被二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4）快速分解而失去活性。司美格鲁肽第8位丙氨酸以a-氨基丁酸取代，第34位赖氨酸以精氨酸取代，使其在具有GLP-1受体亲和力的同时不易被DPP-4降解，这些结构的修饰使其半衰期延长，只需每周给药1次即可。
本例患者糖尿病病程较长，近1个月血糖控制不佳，合并有冠心病、高血压、高脂血症病史，腹型肥胖。入院尿常规提示酮体可疑阳性，结合患者病史、症状及化验检查，给予胰岛素泵强化治疗，遵循《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议[4]，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危因素患者，无须考虑糖化血红蛋白水平可直接起始GLP-1RA。纪立农[5]在GLP-1RA中国证据与专家指导建议中指出周制剂的有效性和安全性，明确其在中国人群中安全有效，为提高患者依从性，推荐有条件的患者使用周制剂。因此，该患者在血糖平稳后调整为司美格鲁肽皮下注射联合二甲双胍口服降糖治疗，因二甲双胍引起患者胃部不适、腹痛腹泻等胃肠道反应停用，患者有冠心病，高血压，诉求简便降糖方案，加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂达格列净口服，注射司美格鲁肽后第2天出现恶心不适症状，可耐受，随用药时间延长症状逐渐减轻，4周后恶心症状减轻。本例应用胰岛素强化后调整为司美格鲁肽治疗患者血糖控制平稳，无低血糖发生，出院后3个复查，糖化血红蛋白达标。
随着中国人口老龄化加剧，中老年糖尿病患病人数也逐年增加。其中T2DM合并肥胖患者人数众多，超重或肥胖会增加胰岛素抵抗，严重影响患者生活质量，增加其疾病负担。美国食品与药品管理局曾批准司美格鲁肽每周1次皮下注射2.4 mg用于减重。Wilding等[6]证实2.4 mg司美格鲁肽应用在超重或肥胖患者中可明显减轻体重。GLP-1可通过信号传导途径，抑制食欲，减少能量摄入，同时还可影响后脑和迷走神经传入，导致进餐终止[7]。有临床研究表明，肥胖患者应用司美格鲁肽后对脂肪和甜食的偏好和摄入明显降低[8]。同时，司美格鲁肽可延缓胃排空，Dahl等[9]做的临床试验也验证了这一点。多项临床试验也证实司美格鲁肽对T2DM和肥胖患者有确切疗效，同时具有心血管获益[10]。心血管疾病是T2DM主要致死原因，因此在糖尿病治疗同时应兼顾血糖控制及心血管结局，全球多中心大型临床试验SUSTAIN系列研究也证实了司美格鲁肽良好的降糖疗效，安全性以及心血管获益[1,2]。SUSTAIN China临床研究显示，司美格鲁肽可显著降低糖化血红蛋白水平，且低血糖发生机率低[11]。蒋王艳等[12]利用比例失衡法对司美格鲁肽上市后的不良事件进行挖掘分析，结果显示司美格鲁肽胃肠道不良反应、低血糖、糖尿病性视网膜病变并发症和急性胰腺炎发生率较高，而本例患者仅有轻度恶心，偶有腹泻等轻微胃肠道反应，目前未发现其他严重并发症。
综上，司美格鲁肽作为新型降糖药物，能够有效降低血糖，降低糖化血红蛋白水平，修复胰岛β细胞，极少引起患者低血糖反应，安全性良好，同时还能有效减轻体重，减少主要心血管事件及其危险因素，可提高患者依从性，给患者带来更大获益，适宜作为患者出院后治疗方案。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
