患者，女性，44岁，主因"发热6 d"入院。患者6 d前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，热型无规律，自服退热药（具体药物不详）后体温退至正常。转日体温再次升高，胸部CT考虑左肺上叶感染，予头孢克肟口服治疗后仍反复发热。4 d后复查胸部CT病灶较前明显增大。入院后予头孢他啶静点抗感染治疗，仍持续高热且出现干咳，体温最高40.2℃，感染指标升高。既往体健，否认慢性病史。
发热、干咳。体格检查：呼吸动度一致，语音震颤无增强，叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
入院后行支气管镜检查，肺泡灌洗液送检宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）查找致病菌。
明确致病菌为鹦鹉热衣原体，选取合适抗生素治疗后肺部炎症逐渐吸收，同时从温病辨治，予中药退热、改善临床症状。
体温降至正常范围，临床症状好转，胸部CT感染灶基本吸收。
呼吸科；感染科；中医科
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鹦鹉热又称鸟热，是鹦鹉热衣原体引起的自然疫源性疾病[1]。鹦鹉热衣原体是对人致病的4种衣原体之一，为革兰氏阴性菌，主要在鸟类、家禽之间传播，可由带菌动物传染给人，我国于20世纪60年代初证实有该病流行[2]。主要表现为高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难和肺部炎症渗出和实变等，严重者可出现呼吸衰竭等[3,4,5,6]，但缺乏特异性表现，诊断困难，易造成漏诊、延误治疗。报道1例中西医结合治疗鹦鹉热衣原体感染，旨在提高对本病的认识，中医药准确辨证疗效确切，中西医结合治疗可助患者从治疗中更大获益。
患者，女性，44岁，主因"反复发热6 d"于2020年12月11日入院。患者于6 d前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，热型无规律，无畏寒，无寒战，无汗，无咳嗽，无咽痛，无鼻塞、流涕，无味觉、嗅觉减退，无结膜炎，无肌肉酸痛，无乏力，无腹泻，无皮疹。自服退热药（具体药物不详）后体温退至正常，转日体温再次升高，2020年12月7日就诊于我院发热门诊，查血常规+CRP：WBC 6.6×109/L，Neu% 78.2%，Lym% 14.3%，CRP 17.7 mg/L，新冠病毒核酸检测、新冠病毒抗体（IgG+IgM）阴性，胸部CT平扫考虑左肺上叶感染（图1），予头孢克肟口服治疗，仍反复发热。2020年12月11日再次就诊于我院发热门诊，查血常规+CRP：WBC 4.19×109/L，Neu% 73.1%，Lym% 19.3%，CRP 87.7 mg/L，胸部CT平扫：左肺上叶片状磨玻璃状阴影，较前明显增大，考虑炎性病变（图2），以"肺部感染"收入院。刻下症：发热，热型无规律，纳差，眠可，二便调。既往体健，否认慢性病史。末次月经2020年12月3日。
入院体格检查：体温37.4℃，脉搏116次/min，呼吸20次/min，血压126/89 mmHg。呼吸动度一致，语音震颤无增强，叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。舌暗红，苔白腻，脉细数。
2020年12月12日血常规+CRP:WBC 4.16×109/L，Neu% 79.50%，Lym% 14.5%，CRP 77.8 mg/L；降钙素原0.090 ng/ml；凝血4项、生化全项、女性肿瘤标志物大致正常，尿常规、便常规、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性，多次复查呼吸道病原体五项、EB病毒、甲乙流病毒、新冠病毒、痰培养呈阴性。
入院后初步诊断：中医诊断：风温肺热病风热犯肺证，西医诊断：社区获得性肺炎。
针对此患者，临床诊断考虑社区获得性肺炎，但尚需除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性疾病等。
以咳嗽、咯痰、咯血为主症，多伴有午后低热、盗汗、疲乏、体重减轻、失眠、心悸等全身症状，胸部正位片病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核杆菌，进一步检查可鉴别。
多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。肺癌可伴发阻塞性肺炎，常同一部位出现肺炎，影像检查可见团块影，需行纤维支气管镜或肺穿刺等检查确诊。
（1）肿瘤性发热，患者胸部CT未显示结节影，肿瘤标志物正常，必要时可进一步完善CT评估肿瘤情况或采用萘普生试验验证。（2）药物性发热：患者入院前曾口服退热药物及头孢克肟，需进一步观察进行鉴别。
入院后予头孢他啶2 g 1次/12 h静点抗感染治疗，患者仍持续高热且出现干咳，体温最高40.2℃，予赖氨匹林、吲哚美辛栓退热后体温仍未下降至正常范围，2 d后复查降钙素原升高至0.059 ng/ml，考虑感染未能控制，常规实验室检查致病菌不明，经患者同意并签字，行支气管镜检查，肺泡灌洗液送检mNGS查找致病菌。治疗上考虑覆盖菌群不完全，不典型菌感染、病毒感染不除外，抗感染治疗方案调整为莫西沙星联合亚胺培南、奥司他韦。中药治以辛凉解表、宣肺泄热为主，方以麻杏石甘汤合银翘散加减（麻黄9g，杏仁9g，石膏10 g，炙甘草10 g，葛根10 g，知母10 g，浙贝母10 g，瓜蒌10 g，黄芩9 g，金银花10 g，连翘10 g，生姜6 g，大枣10 g），当晚患者体温下降至正常范围。3 d后患者出现咳嗽伴少量黄痰，略有胸闷，口干不欲饮，双下肢皮肤可见红色斑点，皮温高，无凸起，无瘙痒、疼痛，舌暗红，苔白腻，脉细。复查血常规出现白细胞、中性粒细胞下降，WBC 2.82×109/L，Neu 1.24×109/L，PLT 311×109/L，CRP 59.3 mg/L，肺泡灌洗液mNGS回报检出鹦鹉热衣原体（序列数33），追问病史，患者发热前家中曾喂养过4 d鸽子，综合考虑鹦鹉热衣原体感染，治疗首选四环素类，而四环素耐药率高，大环内酯类、喹诺酮类亦有效，停用亚胺培南，改为阿奇霉素。中药治以清营解毒、化痰散结为主，方用清营汤合小陷胸汤（水牛角9 g，生地15 g，麦冬15 g，玄参15 g，金银花15 g，连翘15 g，竹叶10 g，丹参15 g，黄连6 g，瓜蒌15 g，清半夏6 g）。3 d后复查血常规示白细胞、中性粒细胞升至正常范围，CRP降至12 g/L，胸部CT提示感染灶较前范围明显增大，密度明显减低（图3），考虑感染整体较前减轻，患者自觉咳嗽、胸闷、口干等症状较前减轻，双下肢斑点较前变淡，皮温正常，中药效不更方，原方加党参10 g益气生津。患者已一周无发热，双下肢皮肤红色斑点变浅，于2020年12月23日出院，出院带药盐酸莫西沙星片（0.40 g 1次/d）、阿奇霉素片（0.50 g 1次/d）、中药口服一周。
出院1周后随访患者体温正常，无干咳、胸闷、口干等不适症状，双下肢皮肤正常，复查胸部CT原左肺上叶感染灶基本吸收。
鹦鹉热是鹦鹉热衣原体引起的自然疫源性疾病。人类主要经由呼吸道吸入病鸟粪便、分泌物或羽毛的气雾、尘埃感染鹦鹉热衣原体，也可经破损皮肤、黏膜或眼结膜感染[7]。潜伏期为5~21 d，最短3 d，最长可达45 d，主要影响肺，也可累及心脏、肝脏、脾脏、脑膜和中枢神经等。病原学检查是确诊的重要依据，目前常采用血、痰标本、咽拭子、支气管分泌物等进行细胞培养或病原分离鉴定、血清学诊断等，但临床实际中均存在一定困难。宏基因组二代测序（mNGS）作为新型的微生物技术，利用基因组学全覆盖检测所有病原体，病原体阳性检出率高，与常规微生物检测相比，敏感性更高（91.2% vs 41.2%）[8]，且不受免疫抑制剂使用的影响，在未确诊的感染性疾病病原学诊断中有广泛的临床应用价值[9]，同时可指导抗感染治疗方案及疗效评估。由于鹦鹉热衣原体感染症状、体征、影像学检查等均缺乏特异性表现，诊断困难，本例患者便存在持续高热10 d，经验性抗生素治疗未能退热，中药治疗后患者体温降至正常范围，同时进行肺泡灌洗液mNGS检测，明确致病菌为鹦鹉热衣原体，选取合适抗生素治疗后肺部炎症逐渐吸收。
中医方面，患者起病急，进展快，以发热为主症，热象偏重，符合温病中"风温肺热病"范畴。患者中年女性，发病正值经期，正气不足，津血亏虚，加之起居不慎，外界风温之邪乘虚而入，卫外不固，正邪交争于肌表，故见发热；邪从外而入，肺宣发肃降功能失职，气逆于上，故见干咳；脉细数亦为风热犯肺之象；四诊合参，本病病位在肺，病性属实，辨证为风热犯肺证。患者持续高热，病灶进展快，病程已一周，风温病邪不解入里，热邪充斥，属于温病中的气分证，中药治以辛凉解表、宣肺泄热为主，方以麻杏石甘汤合银翘散加减。方中麻黄，性辛温，宣肺泄邪热；配伍辛甘大寒之石膏清热泻火生津，宣肺不助热，清肺不留邪，共为君药。杏仁苦温，降气止咳，助麻黄、石膏宣降肺气，为臣药。葛根甘辛性凉，轻扬升散，发汗解表、退热生津，配伍麻黄辛散发表以退热，又防麻黄辛温伤阴之弊；知母性苦甘寒，质润，清热泻火、退热生津，配伍石膏相须为用；加入浙贝母、瓜蒌、黄芩以清热散结；金银花、连翘疏散风热、清热解毒，生姜、大枣健脾和胃，共为佐药。炙甘草益气和中、调和诸药，为佐使药。服用当晚患者体温便下降至正常范围。
后患者未再发热，出现咳嗽伴少量黄痰，略有胸闷，口干不欲饮，双下肢皮肤可见红色斑点、皮温高。考虑风温表证不解而肺热渐炽，热郁于肺，炼液为痰，痰热结聚于胸部，2次胸部CT影像变化提示肺部病灶进展可能，故见咳嗽黄痰、胸闷；"热闭营中，故多成斑疹"，为气分热邪深入营分，营血热甚而迫血妄行，血从肌肉外渍而见斑点；营热蒸腾则口干不欲饮；舌脉较前无明显变化，据症舌脉，辨证为痰热壅肺证，符合温病易内陷生变、化燥伤阴的特点。中药治以清营解毒、化痰散结为主，方用清营汤合小陷胸汤。方中以水牛角为君药，性苦寒，可清解营分热毒。生地凉血养阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药皆甘寒质润，既养阴生津，又助君药清营热、凉血解毒，为臣药。金银花、连翘、竹叶清热解毒、透热毒邪气外达，即叶天士"入营犹可透热转气"之意，丹参苦寒清热凉血，活血祛瘀，可防热与血结，深陷血分，黄连、瓜蒌、清半夏清热涤痰、宽胸散结，共为佐药。患者服药后症状改善，双下肢皮肤红色斑点变浅，复查CT肺部炎症逐渐吸收，但余邪尚未完全清除，津液尚未恢复，原方加用党参益气生津至恢复正常，正符合叶天士所言"斑疹皆是邪气外露之象"，斑疹顺利透发，邪热外泄，病情渐趋好转。既往病例报告也提示鹦鹉热感染后期存在气阴不足之象，先予黄连解毒汤加味治疗热毒壅盛证，继之予生脉散益气养阴[10]。相关研究也表明中医药参与治疗肺炎临床效果良好。广东地区在温病学理论指导下研制"肺炎1号方"治疗新冠肺炎患者症状改善明显[11]；清金化痰方联合西医治疗社区获得性肺炎有效率是常规西医治疗的1.14倍，且缩短了临床症状体征持续时间，改善了炎症指标[12]；麻杏石甘汤联合阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎疗效显著、安全性好[13]。
综上，鹦鹉热衣原体感染临床缺乏特异性表现，存在病情较重、进展迅速的特点，mNGS是明确病原菌、提高临床诊断的早期、有效手段。急性感染性、发热性疾病等具有温病性质和特点的疾病从温病辨治疗效确切，中西医结合治疗可助患者从治疗中更大获益。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
