患者，女性，87岁，以"胸闷、气促、睡眠增多"入院。既往有脑梗塞、高血压、干燥综合征病史，腹腔镜胆囊切除术及青光眼手术史。
胸闷气促，伴肢体抽搐；双肺闻及广泛干啰音，左下肺闻及湿啰音；第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉率短绌；右上肢、右下肢呈偏瘫状态，肌力2级，肌张力增高。
根据患者症状体征、辅助检查及试探性用药明确诊断。
肺部及泌尿系统炎症采取抗感染治疗，其他基础疾病则采取对症治疗，药物保守治疗，控制出入水量平衡，积极化痰和抗心衰治疗。
患者痊愈出院。
心血管内科；呼吸内科；神经内科
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心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭是一种复杂的临床症状群[1]，这种病是心血管疾病的严重阶段。易发生心力衰竭的人群多为老年人，因其心脏功能下降、顺应性差、搏出量少、还常合并有其他器官系统的疾病，使病死率非常高，而且预后差。心衰患者容易并发肺部感染,且老年人又是心衰和肺部感染的易感人群。我们报道1例以肺部感染为主要合并症的心力衰竭疾病，旨在提出对本病的治疗建议，提高类似患者的生存率和生活质量。
患者，女性，87岁，因"胸闷气促9年，加重伴睡眠增多1个月"于2022年6月17日入院。患者于2013年无明显诱因开始出现胸闷气促，伴肢体抽搐。于2020年休息时再次出现胸闷气促，伴左侧肢体抽动，持续2~3 min，含服硝酸甘油后缓解，遂于2020年7月21日入住我院，诊断考虑"冠心病(缺血性心肌病型)不稳定型心绞痛心房颤动心功能Ⅲ级"，予以抗血小板、调脂、控制血压、扩张冠脉、控制心室率、抗感染等对症支持治疗，症状好转后出院，出院后患者规律药物治疗。于2022年6月出现睡眠增多，胸闷、气促加重。起病以来，患者精神欠佳，睡眠增多，便秘，长期使用"番泻叶"，近3年使用导尿管导尿。既往2017年患有"脑梗塞"病史，遗留右侧肢体偏瘫、言语不利、认知功能下降，生活不能自理，卧床时间多。"高血压病史"20余年，口服比索洛尔、螺内酯后血压控制可（具体不详）。有腹腔镜胆囊切除术、青光眼手术病史，有干燥综合征病史(具体不详)。否认"肝炎"、"结核"病史，否认"糖尿病"病史，否认重大外伤，无输血史，否认药物食物过敏史。预防接种史不详。
入院体格检查：脉率52次/min，血压148/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志模糊，言语不利，查体不配合。双肺闻及广泛干啰音，左下肺闻及湿啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1 cm处，范围2 cm，心界左下扩大，心率59次/min，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，未闻及奔马律，各瓣膜未闻及明显杂音。右上肢、右下肢呈偏瘫状态，肌力2级，肌张力增高。病理征阴性，双侧下肢无水肿。导尿管妥善固定，引流通畅。入院后完善实验室检查：C-反应蛋白、血沉和脑钠肽均明显升高（图1），甲型流感病毒的抗原检测阳性，血、尿、便常规及肝肾功能、血清脂质、凝血功能试验等指标均于正常值范围；动态心电图：全程记录为心房颤动，考虑合并Ⅱ度及以上程度房室传导阻滞；多发室性早搏2126次，其中成对36次；间歇性完全性右束支传导阻滞；ST-T改变；肺部CT：1.双侧胸腔少量积液，右侧部分包裹，左下肺膨胀不全；2.双肺后部新见少许炎症；右中肺内侧段、左上肺下舌段少许炎症；3.双下肺灌注不均，小气道病变可能；头部MRI：1.左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节区软化灶形成，左侧丘脑及大脑中脚华勒氏变性；2.幕上脑白质区、基底节区及左侧小脑半球多发腔隙灶；3.深部脑白质高信号(可能血管源性)，Fazekas 3级；脑室旁白质高信号(可能血管源性)，Fazekas 2级；4.脑萎缩；5.左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端左侧大脑中动脉M2-4段分支稀疏；余脑内多发动脉多发局限性狭窄较前明显；血管彩超：双下肢动脉硬化，左侧股动脉斑块形成；彩超胸水定位：1.左侧肩胛线第8后肋以下胸腔内探及较大前后径58 mm的液暗区，内透声可，距体表13 mm；2.右侧肩胛线第8后肋以下胸腔内探及较大前后径27 mm的液暗区，内透声可。
目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化型心脏病1）缺血性心肌病型；2）心房颤动；3）慢性左心衰；4）心功能Ⅲ级：患者临床表现为胸闷气促，含服硝酸甘油后症状可缓解，患者平躺出现呼吸困难，夜间未出现阵发性呼吸困难，体格检查心界左下扩大，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脑钠肽明显升高，动态心电图显示心房颤动，超声心动图示心室腔扩大、心室的运动幅度减低、左室射血分数减低；2.肺部感染（甲流合并细菌感染可能性大）：患者有咳嗽、咳痰表现，双肺听诊闻及啰音，白细胞升高，甲型流感病毒的抗原检测阳性，肺部CT见双肺后部及左上肺下舌段炎症。鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病。
针对肺部感染，予以美罗培南0.5 g 1次/8 h静脉滴注抗感染；氨溴索针60 mg 1次/8 h静脉滴注、多索茶碱针0.3 g 1次/d静脉滴注、沙丁胺醇溶液5 mg 1次/8h雾化吸入止咳。抗心衰治疗，予以螺内酯片20 mg静脉滴注口服、托伐普坦片15 mg口服间断利尿减轻心脏负荷；硝酸异山梨酯针50 mg口服静脉泵入5 ml/h扩张血管、减轻心脏负荷；参麦针100 ml 2次/d静脉滴注改善微循环；地高辛片0.25 mg 1次/d口服控制心室率。同时予以门冬氨酸钾镁片0.298 g 3次/d口服维持水电解质平衡；低分子肝素钠针3200 u 1次/d皮下注射抗凝；氯吡格雷片75 mg 1次/d口服抗血小板；瑞舒伐他汀钙片10 mg 1次/d口服降脂。
入院经积极抗感染及抗心衰治疗后，患者神志渐清，查体可部分配合，精神渐佳，无明显气促，肺部干湿啰音较前减少。但治疗1周后反复发热，体温最高38.2℃，出现咳嗽咳痰，痰液浓稠无法咳出，肺部干湿啰音较前明显，并间断发作急性左心衰，指氧饱和度最低50%。行全院大会诊：1.美罗培南抗感染、停用氟康唑，继续奥司他韦抗病毒治疗；2.高流量吸氧、无创呼吸机辅助通气交替进行；3.优化心衰治疗。根据会诊意见优化强化抗感染治疗并优化抗心衰治疗后患者症状显著好转，已痊愈出院。
老年心力衰竭并发肺部感染首要因素是年龄因素、呼吸道黏膜和黏液纤毛转运功能退化，其可导致呼吸道管腔狭窄、咳嗽反射功能减弱，进而影响分泌物排出，使老年人成为并发肺部感染的易感人群[2]。有学者曾报道106例左心衰竭患者中60~69岁的老人并发肺部感染的概率为34.48%，70~79岁的老人并发肺部感染的概率高达38.00%，80~89岁为8.15%[3]。
老年人易发生心力衰竭，而心衰容易引起肺部感染，肺部感染可加重心衰形成恶性循环，导致患者的致残、致死率升高。提高心衰合并肺部感染患者治愈率和生活质量的关键是早期识别危险人群并及早服用抗生素、通畅引流及控制出入水量。有案例报道40例心脏患者中出现30例心力衰竭合并肺部感染患者，在所有患者使用抗生素治疗7~10 d后，36例（90%）患者痊愈[4]。由于慢性心衰患者心排血量无法满足机体需要，需要长期卧床静养，而长期卧床可使患者的呼吸道纤毛运动减弱，降低呼吸道自净作用；且患者咳嗽无力，无法有效排痰，极易诱发坠积性肺炎。所以促进患者化痰、排痰是治疗此类疾病的关键。心力衰竭的主要临床表现为体液潴留[5]，因此心衰急性发作期需限制液体入量。本例患者合并严重肺部感染，需及时排痰，但患者无力咳嗽，痰液无法及时排出，而吸痰操作可引发患者心衰症状加重致其无法耐受。所以服用化痰药物及适量补充液体以促进排痰十分必要，但患者心衰症状严重，需利尿降低心脏负荷。所以，控制患者每日出入水量，精确液体管理为治疗此类患者关键，使患者在控制心衰症状的前提下进行支气管镜下排痰，从而完成痰液培养寻找病原菌，控制感染。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
