患者，男性，74岁，跌倒后头部外伤2 h，意识障碍15 min，意识恢复后躁动不安，伴有恶心，尿失禁，无明显肢体活动障碍，入院诊断为急性重型颅脑损伤。
患者短暂意识丧失、肢体运动障碍，平衡功能障碍，功能性活动水平降低，急性病容，躁动状态，伴有恶心，尿失禁。
头颅CT，运动功能障碍，认知功能障碍。
外科手术治疗，药物治疗，分阶段康复治疗包括：正中神经电刺激治疗、音乐治疗。呼吸康复、力量训练、平衡训练、吞咽治疗、认知功能康复。
急性重型颅脑损伤治愈，回归生活与社会。
康复科；神经内科；神经外科；重症医学科
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颅脑损伤是一类常见的发生于头颅部的损伤，以跌坠伤和撞伤最为多见。在全身各处的外伤当中占重要的地位。颅脑损伤可分为头皮软组织损伤、颅骨骨折和颅内脑组织损伤三类，这三类损伤常合并发生。因脑组织的特殊生理功能，颅脑外伤的死亡率居全身其他部位外伤之首且其脑损伤后昏迷的持续时间是影响患者预后的重要因素。因此，针对颅脑损伤早期昏迷的促醒治疗具有重要的意义。此类患者除了积极促醒避免植物状态之外，相关继发性损伤发生率较高，包括颅内感染，深静脉血栓等。这不仅严重影响患者的康复进程，同时被迫卧床还会加重感染等并发症，形成恶性循环。然而术后即时的、系统的以帮助患者最大程度恢复，重返社会为主的康复训练对此类患者有重大意义，对于减少整个家庭乃至社会及医疗资源都具有重大意义。现将我科进行康复训练的1例急性重型颅脑损伤患者的病例报告如下。
患者，男性，74岁，2021年2月3日跌倒伴头部外伤2 h，伴有意识丧失约10~15 min，无呕吐，大小便失禁等表现。外院急诊头颅CT显示颞顶急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，双侧额颞叶脑挫伤，左顶骨骨折，左侧帽状腱膜下血肿。患者颅脑外伤后2 h入我院急诊后静脉滴注甘露醇125 ml降颅压治疗，半小时后神志再次恶化，表现为躁动不安，伴有恶心，尿失禁，无明显肢体活动障碍。
生命体征：心率70次/min，SPO299%，NBP150~170/70~85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPA）；头痛明显，GCS E4V5M6。四肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力V-，脑膜刺激征（+），双侧巴氏征（-）。复查头颅CT显示双侧额叶、右侧颞叶多发血肿，左侧额叶血肿最大，左侧侧脑室前角受压改变，额叶中线右移。双侧大脑半球凸面硬膜下积血，蛛网膜下腔出血；额骨左半及左侧顶骨线性骨折，左额顶部皮下血肿；头颈CTA：右侧椎动脉起始部狭窄>70%，左侧椎动脉起始部狭窄<50%。
临床诊断：急性重型颅脑损伤，冠状动脉粥样硬化性心脏病，右侧椎动脉重度狭窄，左侧椎动脉轻度狭窄，2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，前列腺癌等。
康复诊断：肢体功能障碍，认知功能障碍，日常生活能力下降
家族史：患者父亲56岁因心梗去世，母亲90岁因脑卒中去世，弟弟患有高血压，否认家族肿瘤史，否认家族遗传病及类似病史。
外科手术治疗：入院后当日急诊全麻下行开颅双侧额叶脑内血肿清除术、双侧额颞叶硬膜下血肿清除、双额部去骨瓣减压术，术中患者生命体征平稳，术后带气管插管返重症医学科病房。术后房性心律失常伴有长间歇，术后三周行永久起搏器植入术。术后三月行双额颞颅骨缺失修补术，手术过程顺利，术后带皮下引流管返重症医学科病房。
康复治疗：
康复评定方法：
颅脑外伤严重程度评分采用格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS）；肌张力评定采用改良Ashworth分级评定法（MAS）；肌力测定采用Lovett肌力分级评定法进行徒手肌力检查（MMT）；运动和认知功能评定采用功能性独立评定（functional independence measure，FIM）；平衡功能评定采用Berg平衡量表进行评估；脱机后吞咽障碍评定采用改良曼恩吞咽能力评估量表（modified Mann assessment of swallowing ability，MMA-SA）；认知功能障碍评定采用简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）。
初、中、末期康复评定均由同一治疗师进行。
康复评定结果：康复治疗前、中、后患者GCS、MAS、MMT、FIM、Berg平衡量表、MMA-SA评分均比治疗前明显提高（表1）。
康复治疗前、中、后患者GCS、MAS、MMT、FIM、Berg平衡量表、MMA-SA评分
康复治疗前、中、后患者GCS、MAS、MMT、FIM、Berg平衡量表、MMA-SA评分
| 时间/评定内容 | GCS | MAS | MMT | FIM | Berg | MMSE |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗初期 | 12 | 0 | Ⅳ+ | 26 | 0 | 11 |
| 治疗中期 | 13 | 0 | Ⅴ- | 92 | 36 | 27 |
| 治疗末期 | 15 | 0 | Ⅴ | 126 | 54 | 30 |
康复治疗：
早期：
康复目标：1.预防相关继发性损伤，包括深静脉血栓、肺部感染、关节挛缩等；2.促醒治疗，避免进入持续植物状态，降低致残率。
康复治疗方案：（1）正中神经电刺激治疗：采用MyoNet-AOW低频脉冲治疗仪(上海诺诚电气股份有限公司)。电刺激治疗时各参数设置：200 μs、40 Hz。一只电极置于右侧腕关节掌面腕横纹上2 cm正中神经点，另一只置于右侧大鱼际肌；方波，电流刺激强度以观察到患者手指可见轻微收缩即可，工作时间5 s、间歇时间5 s，每次治疗60 min，2次/d。持续30 d为1个疗程，共3个疗程。（2）音乐治疗：选择患者平时最喜欢的古典音乐每天定时播放，间歇地给予噪音；嘱家属在渐清醒期探视时，经常呼唤其名字，反复讲一些以前发生的熟悉的事情，以激发患者的思维能力。（3）良肢位摆放及四肢被动活动：在患者的耐受范围内从肢体远端小关节开始逐渐进展到大关节进行轻柔的被动运动，避免关节挛缩，肢体僵硬。（4）呼吸康复-气道清洁训练：训练患者应用主动循环呼吸（ACBT方式）和三个咳嗽法帮助患者排痰。具体方法为：3~5个深吸气，吸气末屏气3 s使气道远端痰液向近端移动；随后做3个呵气的动作使已松动和移动的痰液向近端排出，呵气同时保持声门开放，同时使用腹肌有控制地进行收缩，注意呵气时间和力度的掌握。最后浅吸气，用力咳；中等量吸气，较用力咳；最后深吸气，用力咳。
中期：
康复目标：改善运动，认知及吞咽功能，提高日常生活活动能力，早日回归家庭。
康复治疗方案：（1）力量训练：患者手持黄色弹力带，卧位进行人体各大关节及肌群的锻炼，每个动作进行3组，每组8次，组间休息30 s，主要动作包括：上举下拉、伸肘侧拉、屈膝位髋外展等6个动作。（2）转移训练：加强主动翻身-坐起、坐-站转移训练，提高病人的自理能力,防止出现压疮等并发症。（3）平衡训练：尽早完成卧—坐的体位转换,在生命体征监测下进行起立器辅助下的站立训练,加强坐位平衡、站立平衡训练,由静态到动态逐步训练。（5）呼吸肌训练：利用抗阻吸气肌训练仪进行较小强度吸气肌力量训练/呼气肌力量练习；熟练掌握并运用气道清洁技术进行排痰：（6）吞咽治疗：头颈控制训练、口唇运动、颊肌运动、咀嚼训练、舌体运动训练、软腭训练、喉部运动、口腔感知训练。（7）认知功能康复（8）心理治疗：从患者的病情和心理状态出发，用理解、同情、共情等方法，与患者及其家属形成同盟，针对患者的心理和情绪问题寻找解决方法，提高患者自尊和自信减轻焦虑改善症状。
后期：
康复目标：进一步提高患者功能能力及日常生活活动能力，早日回归社会。
康复治疗方案：（1）运动控制能力训练：通过传感器感知躯体位置和姿势，以及运动速度和方向；通过计算机游戏实现运动状态反馈，根据患者上肢精细动作控制不充分这一特点，设计合理的运动动作，并对运动轨迹、强度、时间、频率和总量进行分析，制定合理的运动方案，充分调动患者康复热情。（2）动态平衡训练：通过改变身体姿势环境及周边景物可变的环境提供不同的安全的训练环境，同时与计算机游戏相结合，实现定量运动分析和程序化的运动方案，提供适用于不同平衡能力的训练条件。（3）主动抗阻踏车训练（4）认知功能锻炼-情景互动训练：虚拟情景(virtual reality)训练：指利用电脑屏幕虚拟环境和患者的训练动作结合，使患者可以"身临其境"地进行功能训练。例如模拟开车、救火、跑酷运动等。在安全环境中进行高难度的动作训练。（5）帕维尔四肢及躯干肌抗阻力量训练：应用抗阻训练器械进行水平腿部推蹬、坐姿划船、胸部推举、髋部外展、抗阻伸膝等中等强度力量训练。
患者急性重型颅脑损伤基本治愈。康复末评：GCS：15分，MAS无异常，MMT测试近端肌力V-，远端肌力V-、FIM126分，完全独立、Berg平衡量表54分，平衡功能较好、MMA-SA、MMSE评分均比治疗前明显提高。
患者出院1个月后至今于门诊康复医学科定期随诊复查，规律进行低强度抗阻训练及有氧训练，运动功能已基本恢复至颅脑外伤前水平，可独立步行20 min以上，不间断游泳200 m，生活完全自理。据随访结果，该患者运动及认知功能状况基本恢复至发病前水平，已重返家庭、社会进入良性循环。
颅脑外伤属于最常见的严重致残性神经系统伤病，常见后遗症的功能障碍包括运动障碍、疼痛、感知和认知障碍、精神/心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、视力障碍、生活自理能力障碍、人际沟通和交往能力障碍等。其预后与很多因素密切相关如年龄、病情轻重程度、损伤部位、性质和范围、其他器官组织损伤情况、并发症、伤后康复介入是否及时得当等[1]。本病例损伤分型重、年龄较大、治疗期间外科手术次数多等诸多因素均在不同程度上给康复治疗及预后增加了难度。鉴于本病例病情复杂，康复难度较大等特点，制定合理的治疗方案并及时介入具有重要意义。多项研究表明,康复介入越早,其功能预后越好，目前对于早期康复的时间界定多指生命体征稳定、神经系统症状不再进展48 h后即可开始[2]。此病例康复遵循早期、系统、正规、个体化、连续性综合康复原则,在患者行开颅双侧脑内血肿清除术生命体征稳定后即开始患肢运动功能的康复治疗，在预防并发症、减轻后遗症,恢复功能上有着其他方法不能替代的积极作用[3]。
康复治疗期间，此病例分别在术后3周、3个月又行两次手术：永久起搏器植入术、行双额颞颅骨缺失修补术，加上患者年龄较大，体质较差，营养摄入不足，导致患者体能水平、功能能力均出现较大波动，康复团队依照患者病情变化开展讨论并准确地评估、调整适宜的运动方案，将指导病人良肢摆放,正确翻身、肢体的被动运动，运动控制能力训练、呼吸训练、抗阻训练、动态平衡训练、站立及步行训练,日常生活能力训练，认知功能训练同时心理护理和语言吞咽训练贯穿始终，帮助患者平稳过渡，使得康复治疗效果得到了保证。
此病例颅脑损伤程度较重，为保证康复效果，我们针对不同阶段患者的病程特点制定阶段性康复目标，例如康复早期，正中神经电刺激对昏迷患者促醒有较好的疗效[4]，但正中神经电刺激的设置参数不一，导致效果的差异性大。康复团队积极检索国内外相关研究文献，寻找适宜的治疗参数模式，指导临床执行正中神经电刺激促醒治疗技术，帮助昏迷患者早日苏醒[5]。康复治疗中期，患者粗大的运动功能存在，但是无法有效控制，难以完成精细动作。由于大部分日常生活和工作活动不需要最大肌力和关节活动范围，但是需要稳定和精确的动作，因此，运动控制能力评定与康复成为我们此阶段的康复重点。我们通过选择新型计算机游戏实现运动状态反馈，通过传感器感知躯体位置和姿势，以及运动速度和方向，在调动患者康复训练的热情的同时提供安全训练环境，最大限度减少恐惧心理对运动控制的影响，从而提高患者的运动控制能力。动态平衡训练装置：平衡障碍在脑外伤患者中十分常见，也是本病例康复治疗的难点。我们选择新型的动态平衡训练装置给患者提供安全训练环境，提供不同水平的平衡训练条件，包括地面可变的环境，上身姿势可变的环境，周边物景可变的环境等。此外，此类装置必须和计算机游戏结合，实现定量运动分析和程序化的训练方案，显著提高平衡训练的水平和效率。
脑外伤最重要和最困难的是对认知、情感和行为功能障碍的认识和处理，这些障碍往往难以诊断和定性，更难治疗[6]。脑外伤患者，尤其是运动障碍不明显时，常有明确的意识和行为障碍，从而明显影响患者的功能执行能力。此病例在康复介入早期即对认知和行为的治疗问题加以重视，将认知功能训练同时心理护理和语言吞咽训练贯穿始终，使得康复治疗效果得到了保证。
颅脑损伤不能限制康复的介入，也不决定早期康复的时间，但患者的病情影响早期康复介入的方式，决定患者采用不同的康复治疗手段。近两年我院康复科积极开展颅脑外伤的康复治疗，患者的生活质量均得到了不同程度的改善。因此，提高脑外伤康复意识，加强对颅脑外伤患者的康复介入，对于改善患者日常生活能力以及整体预后与具有良好的作用。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
