患者，女，19岁，少年起病，慢性病程，发作性关节肿痛伴痛风石形成，既往有头晕、心悸发作、地中海贫血、肝脾大、脾切除病史。
娃娃脸，身材矮小，贫血貌，双手、双足多发痛风石形成。
生化提示高尿酸、低血糖、酸中毒、高脂血症、肝肾功能损害，双源CT提示多发痛风石形成，基因检查提示糖原贮积病Ⅰa型。
生玉米淀粉饮食，降尿酸，纠正酸中毒，降血脂，血糖管理，护肝，血管紧张素转化酶抑制剂，输血，抗血小板等治疗。
尿酸、血脂、转氨酶较前下降，血糖正常，贫血改善。
风湿免疫科；内分泌科；儿科
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糖原贮积病Ⅰa型（glycogen storage disease，GSDⅠa）是年轻患者痛风的罕见原因之一，由葡萄糖-6-磷酸酶催化亚基（glucose-6-phosphatase catalytic subunit，G6PC）基因突变引起葡萄糖-6-磷酸酶催化单元酶缺乏，导致肝、肾和肠中葡萄糖的产生和糖原和脂肪的积累受到抑制[1]。典型的表现包括肝大、低血糖、生长迟缓、乳酸酸中毒、高甘油三酯血症和高尿酸血症。2021年7月本院收治了1例以痛风为首要表现的GSDⅠa型患者。
患者，女，19岁，因"发作性关节肿痛4年余"入院。患者于2017年开始反复发作双踝关节肿痛伴痛风石形成，于外院诊断为"痛风"，后不规则使用"双氯芬酸、非布司他"治疗，血尿酸波动于700～800 μmol/L，并逐渐出现双侧跖趾关节、膝、肘、掌指、近端指间关节肿痛伴痛风石形成。2021年7月19日于我科门诊查血尿酸932.5 μmol/L，遂入院。患者2007年因中度贫血在当地儿科医院住院，B超发现肝脾大，行基因检查后诊断α地中海贫血（中间型）。2019年9月因重度贫血在我院行腹腔镜下脾切除术。不烟不酒，含糖饮料摄入少。学习成绩中等。13岁来月经，月经规则。无家族遗传病史。体格检查：脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压122/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36℃，身高145 cm，体重36 kg。娃娃脸，贫血面容。腹部膨隆。双手、双踝、双足多处见痛风石（图1）。
查血常规示白细胞计数15.94×109/L↑，血红蛋白46 g/L↓，血小板计数1081×109/L↑。尿常规：白细胞92/μl，尿蛋白1 g/L（2+），24 h尿蛋白定量1846.06 mg/24h↑。生化：血尿酸718.6 μmol/L↑，肌酐93 μmol/L↑，二氧化碳结合力16.7 mmol/L↓，空腹血糖2.93 mmol/L↓，谷丙转氨酶51 U/L↑，谷草转氨酶75 U/L↑，γ-谷氨酰胺转肽酶119 U/L↑，碱性磷酸酶210 U/L↑，甘油三酯12.6 mmol/L↑。乙肝、肝炎指标均阴性。自身抗体均阴性。C反应蛋白13 mg/L↑，红细胞沉降率46 mm/h↑。腹部超声：双肾回声异常（符合慢性肾脏病声像图改变）。肝多发实性病灶（局灶性结节增生可能）（图2）。心脏彩超、胸部CT未见异常。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，巨核细胞和血小板增多，可见分类不明细胞和吞噬现象。双源CT：双足、双踝关节、双侧膝关节、双手、腰椎、扫及T12椎体、右侧髋关节、右侧骶骨旁异常密度灶，双能量伪彩图像提示其为尿酸盐（痛风石）沉积可能性较大。右侧T12、L4～S2椎体附件区大片状高密度影，符合痛风石沉积（图3）。
因患者少年起病，14年前已发现有肝脾大，没有不良饮食嗜好却存在严重高尿酸血症，多处痛风石形成，且追问病史，既往有多次空腹时头晕、心悸、手抖症状，2019年9月在我院住院期间查空腹血糖2.83 mmol/L，二氧化碳结合力20.1 mmol/L，酮体水平正常。根据低血糖查因的诊断及鉴别诊断，结合患者有娃娃脸、高脂血症、转氨酶升高，考虑诊断为GSDⅠ型可能性大，行GSD相关基因检测（二代高通量测序），检测结果回报为GSDⅠa型（图4）。该患者最终诊断：1.GSDⅠa型，继发性痛风，高甘油三酯血症，肝功能不全，慢性肾脏病2期；2.α型地中海贫血，脾切除术后，继发性血小板增多症。
该患者在住院期间接受了非布司他降尿酸治疗，同时予碳酸氢钠补碱，非诺贝特降血脂，天晴甘平护肝，并福辛普利减少尿蛋白治疗。因患者有重度贫血、血小板显著升高，予请血液内科会诊后指导予输血纠正贫血，并予阿司匹林抗血小板、羟基脲降血小板治疗。在GSD基因检测结果出来后，患者开始接受生玉米淀粉饮食治疗。
患者在2022年6月27日返院复诊，查血常规示，白细胞计数8.19×109/L，血红蛋白68 g/L↓，血小板计数772×109/L↑。24 h尿蛋白定量732.12 mg/24h↑。生化示，血尿酸445 μmol/L↑，肌酐111 μmol/L↑，二氧化碳结合力20.1 mmol/L↓，空腹血糖4.3 mmol/L，甘油三酯7.1 mmol/L↑，谷丙转氨酶17 U/L，谷草转氨酶14 U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶109 U/L↑，碱性磷酸酶111 U/L↑。
年轻的痛风患者应警惕潜在的继发性的病因。除了众所周知的继发性尿毒症、骨髓增生性疾病、肾功能减退和某些药物的使用外，遗传性疾病也可能导致高尿酸血症。这些疾病包括磷酸核糖焦磷酸合成酶1活性增加、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶缺乏、黄嘌呤氧化酶活性增加、家族性青少年高尿酸性肾病、甲基丙二酸血症、与尿酸转运蛋白相关的遗传多态性和各种形式的GSD，特别是GSDⅠ型。
GSDⅠa型主要表现为婴幼儿期起病的生长发育落后、肝脏肿大、空腹低血糖、反复鼻出血、腹泻、高脂血症、高尿酸血症、高乳酸血症等。查体可见身材矮小和肝脏明显增大、娃娃脸。严重的低血糖和严重的肝肿大是该疾病最显著的特征。成人期通常会出现痛风性关节炎、肝脏多发腺瘤、肾功能衰竭等。有研究发现，GSDⅠa型患者痛风发作的中位年龄为18岁，最年轻的痛风发作年龄仅为10岁，女性比例为36.5%[2]。本例患者在4岁时即发现肝脾肿大，但同时因诊断为地中海贫血，肝脾大被认为是地中海贫血所致；儿童后期反复出现头晕、心悸、冷汗等低血糖发作的症状，但因其血红蛋白浓度长期波动在40～70 g/L，亦被认为是重度贫血所致，未进一步检查诊断。在痛风反复发作4年后，结合其低血糖、酸血症，方被诊断为GSD I型，此时患者已出现肝多发实性结节、肾功能损害。这表明我们应对早发性痛风患者，特别是女性患者进行GSD筛查，并进一步研究临床表现，如腹部隆起、低血糖症状和生长迟缓，为早期检测GSD提供相关的临床线索。
GSDⅠa型的治疗原则是维持血糖在正常范围，抑制低血糖所继发的各种代谢紊乱，减少或延迟严重并发症的发生[3]。婴儿/儿童期主要为生玉米淀粉的饮食治疗，并通过增加进餐次数维持血糖水平正常。青少年/成人期患者还需对长期并发症如肝腺瘤、肾脏损害、代谢紊乱进行管理。肝腺瘤出现的平均年龄为14.8岁，70%～80%的25岁以上患者至少有一处病变。肝腺瘤的治疗包括腺瘤切除、肝移植。GSDⅠa型的肾脏损害包括肾小球超滤过，局灶性节段性肾小球硬化、间质纤维化、肾功能不全等。几乎所有患者均在25岁前出现微量蛋白尿或蛋白尿[4]，可使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗。本例患者存在转氨酶升高、超声下的肝多发实性结节、蛋白尿、肾功能不全，提示已经出现肝、肾方面的并发症。患者经过生玉米淀粉的饮食治疗，及降尿酸、补碱、降血脂、护肝、血管紧张素转化酶抑制剂等治疗后，低血糖、高尿酸血症、酸血症、血脂、肝功能、尿蛋白水平均较前有改善。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
