孕妇，34岁，初产妇，因"停经32+6周，阴道脱出肿物5个月余"入院。此次自然受孕，停经12周左右久站、行走后自觉阴道肿物脱出，平卧休息后好转可自行回纳。
生命体征平稳，入院时专科检查见：宫颈和小部分宫体脱出阴道口，宫颈初产式，表面水肿、轻度糜烂，可见少量脓性分泌物，脱出部分组织肿胀，大小约10 cm×7 cm。
根据患者停经史、孕期阴道肿物脱出症状及专科查体，入院诊断：G1P0孕32+6周待产LOA，妊娠合并子宫脱垂（Ⅱ度重型）。
脱出宫颈肿胀明显，还纳困难，遂予硫酸镁湿敷消肿、普罗雌烯和人表皮生长因子促进粘膜愈合治疗，4 d后宫颈水肿稍消退，采取臀高截石位还纳宫颈至阴道内，同时阴道内置入环形带隔膜子宫托。
孕39周行择期子宫下段剖宫产术分娩一活婴；产后42 d随访患者无肿物脱出于阴道口，阴道窥检见宫颈外口距处女膜缘<4 cm（I度轻型子宫脱垂）。
妇产科
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子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口，常见于老年女性。妊娠合并子宫脱垂发病率为1/10000～1/15000[1]，多为经产妇，初产妇中极为罕见，目前国内外相关文献中仅有少数个案报道。妊娠合并子宫脱垂不仅可引起宫颈水肿、宫颈溃疡、宫颈感染、尿潴留、尿路感染等并发症，严重影响孕妇的心理及生活质量，而且与产前出血、流产、胎膜早破、早产、胎儿窘迫等妊娠期并发症相关，危及围产儿存活能力，孕期处理不当可导致不良妊娠结局[2]。然而，孕期如何安全有效地管理，以及终止妊娠的时机与分娩方式选择，目前均缺乏相关循证医学证据。本文报道我院收治的一例初产妇妊娠合并严重子宫脱垂的诊治情况并结合相关文献复习，为此类疾病的诊治提供临床参考。
孕妇，34岁，职员，从事文书工作，因"停经32+6周，阴道脱出肿物5个月余"入院。该妇为初产妇，自然受孕，按时建档。妊娠12周发现久站、行走后有阴道肿物脱出，平卧休息后好转，可自行回纳，在建档医院就诊，诊断为子宫脱垂，嘱其休息，避免久站。后肿物脱出症状逐渐加重，辗转多家医院，建议在上述保守治疗基础上避免增重过多，患者逐渐处于卧床状态，无阴道出血、尿频、尿急、解尿困难等症状。孕30+周，脱出物进一步增大，无法回纳，转至我院就诊并收入院。该妇孕早期NT检查正常，孕中期外周血胎儿游离DNA产前筛查为低风险，超声胎儿结构筛查未见异常，75克OGTT空腹血糖5.41 mmol/L，餐后1 h与2 h血糖在正常范围。妊娠期胎儿生长监测正常，诉饮食、大小便正常。无慢性咳嗽和慢性便秘病史，否认"高血压、糖尿病"等慢性病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无近视、晶体脱位、视网膜剥离、青光眼等病史，既往有虹膜炎病史，无手术史，无外伤史。生育史：0-0-0-0，月经周期规律，11岁初潮，3/28 d；否认家族性遗传性及类似疾病病史。
入院体检：体温36.4℃，脉搏87次/min，呼吸20次/min，血压126/69 mmHg，身高172 cm，体重79 kg，孕前体重62.5 kg，体重指数21.13 kg/m2；一般情况良好，双眼视力正常，角膜、巩膜未见异常，双肺呼吸音清，心前区未闻及杂音，腹软，妊娠腹型，无压痛，无明显脊柱侧弯，无四肢细长特征。专科检查：宫高28 cm，腹围98 cm，胎方位LOA，胎心148次/min。妇科检查：宫颈和小部分宫体脱出阴道口，宫颈初产式，表面水肿、轻度糜烂，可见少量脓性分泌物，脱出部分组织肿胀，大小约10 cm×7 cm（POP-Q Ⅲ期）。
入院时超声：胎儿生长符合孕龄，孕妇子宫肌瘤（前壁，大小4.60 cm×2.33 cm×2.77 cm）。
根据病史、体征及辅助检查，入院诊断：G1P0孕32+6周待产LOA，妊娠合并子宫脱垂（Ⅱ度重型），妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫肌瘤。
子宫脱垂Ⅱ度重型诊断明确，POP-Q分期Ⅲ期，宫颈水肿明显，嵌顿于阴道外，无法还纳（图1），暴露的宫颈有进一步感染、糜烂风险，遂予硫酸镁湿敷消肿治疗，同时予普罗雌烯和人表皮生长因子外涂促进粘膜愈合治疗。予监测体温正常，感染指标正常，监测血糖80%满意，胎心监护示反应型，无宫缩。四天后宫颈水肿稍好转，采取臀高截石位，石蜡油润滑宫颈后予还纳至阴道内，同时置入中号（直径57 mm）环形带隔膜子宫托（图2）。子宫托置入后，孕妇每日适当下床散步，宫颈未再脱出。孕妇掌握自行取出和置入子宫托方法后，出院休养，观察阴道分泌物情况，每2~3天取出子宫托予清洁。
孕妇出院后每周产检，孕36周用力排大便时子宫托脱落，指导其更换为大号（直径64 mm）子宫托。于孕38+5周入院拟孕39周后终止妊娠，妇检取出子宫托后，患者轻轻用腹压后宫颈仍脱出阴道口，大小约4 cm，轻度水肿，考虑自然分娩难度大且孕妇家庭拒绝阴道试产，遂于孕39周行择期子宫下段剖宫产术，分娩一活男婴，体重3170 g。术后未使用子宫托，无宫颈脱出，术后第4天出院。产后42 d随访无肿物脱出于阴道口，窥检见宫颈大小正常，宫颈外口距处女膜缘<4 cm（I度轻型子宫脱垂，POP-Q I期，图3）。Glazer盆底表面肌电评估测试显示肌肉收缩力可达正常参考范围。心超提示二尖瓣、三尖瓣轻度反流，余未见异常。
过去的文献报道显示，妊娠合并子宫脱垂多与前次妊娠和分娩过程中盆底肌肉、韧带、筋膜受牵拉损伤相关，尤其分娩过程中第二产程较长或使用产钳助产的阴道分娩过程[3]。产后过早的负荷劳动、长期慢性咳嗽、便秘、肥胖、营养不良等亦为子宫脱垂的高危因素。初产妇妊娠合并子宫脱垂罕见，我们搜索PubMed网站1997~2022年发表的妊娠合并子宫脱垂文献并进行总结（表1），共计有37例妊娠合并子宫脱垂患者，其中31例为经产妇（84%），初产妇妊娠合并子宫脱垂仅有6例（表2），且均于孕中晚期才开始出现症状[4,5,6,7,8]。本文为第7例初产妇，首次怀孕，妊娠早期即确诊为子宫脱垂，且该孕妇体重指数正常，营养状态良好，长期从事文书工作，非重体力劳动者，既往无慢性咳嗽、便秘等习惯，无宫颈过长，其子宫脱垂原因不明，可能为先天性盆底结构发育异常相关，同时需排除遗传性结缔组织疾病，Joseph等[9]报道33%马方综合征患者、75%艾-荡综合征患者伴有盆腔脏器脱垂病史。本文孕妇心脏彩超未见异常，无骨骼或眼部等阳性体征，考虑马方综合征可能性不大，若明确是否有遗传性结缔组织疾病需行基因学检测，并观察今后可能出现的相关表型。产后42 d随访宫颈及阴道形态正常，妇科超声未见子宫结构异常，盆底表面肌电评估显示肌肉收缩力可达正常参考范围，故推测该例患者为先天性韧带、筋膜发育异常可能性大。
PubMed网站1997~2022年发表的妊娠合并子宫脱垂文献复习
PubMed网站1997~2022年发表的妊娠合并子宫脱垂文献复习
6例初产妇妊娠合并子宫脱垂文献复习
6例初产妇妊娠合并子宫脱垂文献复习
因发生率低，目前针对该病孕期的管理规范并没有相关指南或循证医学证据可作参考。通常，该病的一般处理包括卧床休息、抬高臀部、高浓度硫酸镁湿敷宫颈消肿、避免咳嗽便秘、加强盆底肌锻炼。子宫托是专门用于治疗子宫脱垂的非手术方法，将宫颈回纳至阴道后使用子宫托可预防宫颈再次脱出。经产妇因孕前发病或发病孕周早，相对常用；初产妇发病孕周大，较少用[10]。我们文献复习的31例经产妇中有12例患者孕期应用子宫托，其中2例因胎膜早破、先兆早产于孕34周分娩，余10例均妊娠至孕足月分娩，且均未报告有阴道粘膜溃疡、阴道感染等并发症（表3）。文献复习的6例初产妇患者中仅有1例发病较早的孕妇孕期使用了子宫托（孕16周开始），其坚持至孕38周足月顺产，该孕妇无阴道粘膜溃疡、阴道感染等并发症[5]；余5例未使用子宫托初产妇患者中有3例发生早产。本文孕妇孕12周即出现子宫脱垂，单纯使用一般治疗不能缓解症状，并逐渐因重度脱垂出现了脱出物的水肿、溃疡和嵌顿，尽管如此，妊娠32+周成功还纳宫颈后，子宫托仍然能有效减少子宫脱出，帮助患者改善生活质量，安全妊娠至孕足月。结合文献复习，我们认为排除生殖道感染等禁忌症，妊娠期使用子宫托可以延长孕周，降低早产率，作为治疗妊娠合并子宫脱垂的一个安全有效的方法。
文献复习中孕期处理统计
文献复习中孕期处理统计
注：此表中初产妇包括本文案例
妊娠期出现子宫脱垂，不需立即终止妊娠，尽量延长孕周至孕足月。我们文献复习的37例妊娠合并子宫脱垂患者，其中27例孕足月分娩。本文孕妇在缓解宫颈显著水肿、嵌顿后继续妊娠至孕39周终止妊娠。子宫脱垂并不是剖宫产的指征，但宫颈水肿甚至宫颈嵌顿可造成阴道试产过程中发生梗阻性难产、宫颈裂伤、产后出血、胎窘，且阴道分娩过程亦会增加产后子宫脱垂风险，因此对于妊娠合并子宫脱垂孕妇可适当放宽剖宫产。对于剖宫产手术同时是否行子宫脱垂的手术治疗存在争议，目前大部分学者赞同待生殖道组织完全复旧后，根据子宫脱垂程度进一步决定治疗方案。
大部分妊娠合并子宫脱垂患者产后脱垂症状可减轻甚至完全缓解，文献回顾6例初产妇患者产后随访均无子宫脱垂。妊娠合并子宫脱垂患者分娩后应注意休息，避免产后过早负重劳动，尽早开始盆底肌功能锻炼，同时避免咳嗽、便秘等增加腹压的情况发生。对于产后子宫仍有脱垂的患者可考虑继续使用子宫托治疗，何时开始使用子宫托仍存在争议。Zeng等报告一例经产妇自孕13周开始出现子宫脱垂，孕期予使用子宫托治疗，孕39+3周阴道分娩，产后42天随访子宫仍有脱垂，遂予继续使用子宫托治疗[11]。Gynecologie等报道的病例中，患者自产后第2天即开始使用子宫托，产后6个月随访时发现患者子宫脱垂已完全缓解[12]。
妊娠合并子宫脱垂是一种极为罕见的疾病，一旦发生，应尽早采取治疗措施，避免不良妊娠结局发生，子宫托可作为妊娠合并子宫脱垂患者安全有效的治疗手段。妊娠合并子宫脱垂并非终止妊娠的指征，应尽量延长孕周至孕足月。对于妊娠合并子宫脱垂孕妇，若宫颈无嵌顿、水肿不明显且不伴有其他阴道分娩禁忌，可予阴道试产，但可根据患者意愿适当放宽剖宫产指征。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
