患者中年女性，因发现左侧乳腺包块于2017年就诊于本院。
体格检查显示，左侧乳头内陷，左侧乳腺内可及肿块，大小约9 cm×7 cm，质硬，不可移动。皮肤颜色温度正常。左侧腋窝可及肿大淋巴结，大小约2 cm×2 cm，质硬，活动度可。
病理活检提示，左侧乳腺非特殊类型浸润性导管癌（NST），腋窝淋巴结转移（cT4N1MO,IIIc期），免疫组化显示为腔面B型（ER 3+ 70%, PR 3+ 70%, HER2 1+, Ki67 35%）。
新辅助化疗疗效评估进展，更换方案后，疗效评估仍进展。手术后，病理报告提示为左侧乳腺癌（NST），腋窝淋巴结9/16转移（ypT2N2a,RCB Ⅲ级），组织学分级Ⅲ级8分，腔面B型。取原发灶组织行循环肿瘤DNA（ctDNA）检测，检出多种基因改变( PIK3CA p.N345K, EPHA3 p.K117N, RBM10 p.V729M, MAP2K4 p.P272 Lfs*4, TP53 p.C277Wfs*27, FGFR amplification 9copies, ERBB2 3.5 copies and BRCA1 3.6 copies)，外周血检测FGFR、ERBB2和BRCA1拷贝数改变，变化趋势与组织相同，提示潜在转移可能。因此，行强化治疗，治疗后ctDNA检测结果同前。行内分泌治疗6个月余，病情进展，出现肝脏转移。肝脏组织病理特征与乳腺原发灶特征一致，肝脏转移灶及外周血ctDNA检测提示，基因突变特征与原发灶一致。行解救化疗，从一线治疗至后线治疗期间，数次ctDNA检测均显示，ctDNA改变早于影像学改变和血液学肿瘤指标改变。而且，在影像学检查难以判断疗效时，ctDNA检测帮助我们确认治疗方案。
最终，患者因病情加重离世。回顾病史及连续ctDNA检测结果，我们发现连续ctDNA监测，除了能够帮助判断转移灶的来源，推测可能的耐药机制及提供可能的治疗靶点以外，它对早期判断治疗疗效和预测病情进展有独特的价值。
肿瘤科；乳腺外科
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乳腺癌是一种严重威胁女性健康的疾病，病人死亡的主要原因是转移。晚期乳腺癌，如何尽早准确的进行疗效评价，并预测病情发展，及时更换治疗方案，是临床上棘手的难题。
循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是肿瘤组织释放入血的DNA片段，大小约160~180bp，半衰期2 h，实时反应肿瘤组织的变化，具有灵敏度高、变化早的特点。本文中，我们报道1例接受了连续ctDNA检测的激素受体阳性晚期乳腺癌病例，她的治疗过程体现出ctDNA检测的优势。
患者中年女性，51岁，主因发现左侧乳腺包块1个月余于2017年12月入院。患者既往史、家族史无特殊，无其他手术史，未绝经。本文已征得患者家属知情同意（伦理批号：KY20212127-F-1）。
体格检查显示，左侧乳头内陷，左侧乳腺内可及肿块，大小约9 cm×7 cm，质硬，不可移动。皮肤颜色温度正常。左侧腋窝可及肿大淋巴结，大小约2 cm×2 cm，质硬，活动度可。
乳腺B超显示：左侧乳腺内可见6.1 cm×2.1 cm×3.4 cm实性结节，周围可见子灶，腋窝淋巴结肿大，皮髓质不清，大小约1.2 cm×1.0 cm。诊断：左侧乳腺包块乳腺癌？BI-RADS分级5级。乳腺磁共振检查结果类似。
穿刺病理活检结果显示：左侧乳腺浸润性癌（非特殊类型，Ⅱ级7分），左侧腋窝淋巴结内查见癌组织。免疫组化显示：ER 3+ 70%，PR 3+ 70%，Her2 1+，Ki67 35%，AR部分+。
其他检查，如腹部B超、头颅核磁共振检查、骨扫描、血液肿瘤标志物检查等均无异常。
诊断：左侧乳腺癌，左侧腋窝淋巴结转移，腔面B型，临床分期cT3N1M0 IIIc期。
参考CSCO乳腺癌诊治指南，于2018年1月及2月完成蒽环联合环磷酰胺（盐酸吡柔比星注射液90 mg环磷酰胺注射液0.9 g）2周期新辅助化疗治疗。使用乳腺B超进行疗效评估，结果显示肿瘤体积增大（5.8 cm×5.4 cm），按照RECIST1.1标准，新辅助疗效评价疾病进展（PD，progressive disease）。于2018年3月更换化疗方案，完成紫杉类药物联合铂类6周期治疗，前4周期疗效评价疾病缓解（PR，partial response），后2周期疗效评价PD。于2018年8月10日行左侧乳腺切除、左侧腋窝淋巴结清扫、左侧胸壁植皮术。术后病理结果：左侧乳腺浸润性癌，非特殊类型（Ⅲ级，8分），腋窝淋巴结（9/16）转移，皮肤切缘未查见癌组织。按日本乳腺癌协会新辅助疗效评价标准为Grade1a（轻微反应）。病理分期ypT2N2a。免疫组化显示：ER 2+弱着色40%，PR 2+强着色5%，Her2 1+，Ki67 35%，AR部分+。
术后取原发灶癌细胞做原代培养药敏实验，结果提示癌细胞对吉西他滨敏感。与患者知情同意后，于2018年10月12日进行了ctDNA检测（深圳海普洛斯公司，HapOnco实体瘤680基因检测Panel）。原发灶/血液检测提示：PIK3CA p.N345K突变（变异率46.41% /0），TP53 p.C277Wfs*27（变异率63.94% /0），FGFR1扩增（拷贝数9/2）等（图1）。我们推测，患者新辅助化疗阶段，疾病出现进展可能与以上基因突变有关。与患者及家属充分知情同意后，患者选择强化治疗。于2018年11月至2019年1月，行单药吉西他滨（1.6 g 2周方案）辅助强化治疗6周期。2019年2月起，接受胸壁及腋窝放疗治疗（50Gy 25F），同时进行辅助内分泌治疗（阿那曲唑5 mg 1/d）。
2019年8月6日，患者于内分泌治疗6个月时复查，腹部B超发现：肝内多发实性占位，较大一处3.2 cm×2.5 cm。肝脏CT检查结果一致（图2）。行穿刺病理活检（2019年8月20日）提示：肝脏查见异型细胞巢，形态结合病史符合乳腺癌肝转移。免疫组化提示：GATA-3（+），ER（1+，中等强度，15%），PR（1+，中等强度，50%），Her2（2+），Fish（-），Ki67（约30%）。于2019年9月14日复查肝脏转移灶/外周血ctDNA检测，提示基因突变特征与基线时一致（图1）。患者乳腺癌肝脏转移诊断明确。
参考CSCO乳腺癌诊治指南，我们推荐患者接受氟维斯群联合CDK4/6抑制剂治疗，但是患者表示经济困难，选择化疗治疗。2019年8月至2020年1月，患者接受了一线解救化疗（白蛋白结合紫杉醇200 mg单周方案）共14次，疗效评价PR。期间行肝脏CT检查，疗效评估SD（Stable Disease）。复查外周血ctDNA检测，PIK3CA等基因的变异率明显下降，疗效评估PR（图1，2019年10月20日，2019年11月29日）。因为疫情，患者1个月余未能继续治疗。2020年2月27日，复查肝脏CT检查时，提示肝脏转移灶增大，且左侧胸壁出现赘生物，局部破溃。临床评估为PD。2020年3月至8月，患者接受二线解救化疗（长春瑞滨50mg 2周方案联合盐酸安罗替尼12mg 3周方案）治疗，复查肝脏CT提示转移灶稳定(图2)，复查外周血ctDNA检测，提示变异率下降，疗效评估为PR（图1，2020年4月11日，2020年7月20日）。2020年8月底，患者决定转至外院治疗，又经历了3线治疗，每次治疗的缓解期2~3个月。2021年6月2日，患者再次行外周血ctDNA检测，提示突变率又有所提高，提示病情可能再次进展（图1，2021年6月2日）。此时患者的肝脏CT检查提示病情稳定，且患者并无任何不适，外院医生参考主诉及影像学检查结果，讨论后建议维持原方案治疗。2021年8月11日，患者出现乏力、腹胀等症状，复查外周血ctDNA检查发现，变异率等指标明显升高，例如PIK3CA突变率达35.92%，TP53突变率达35.44%，接近肝脏转移灶组织的变异水平（图1，2021年8月11日），提示癌细胞生长迅速，病情爆发式进展。此时，患者病情急转直下，于8月18日去世。具体治疗过程可见图3。
2020年，全球乳腺癌发病率高达226万例，超越肺癌成为全球第一大癌种，死亡病例68万例，位居全瘤种中第五位。其中，晚期乳腺癌的五年生存率低至29%。如何能早期判断乳腺癌的转移复发及时治疗；在转移复发后，如何能早期准确地进行病情的预测和疗效的评价；寻找针对性的治疗方案等等，这是临床上亟待解决的难题。
循环肿瘤DNA检测，是一种新的检测方法。它的优点是时效性强、敏感度高、代表性也很好。有文献报道，对肿瘤组织和外周血的检测，二者的符合度良好[1]，特别是晚期肿瘤中，特征性的基因突变能够在转移灶和血液中同时检出[2]。无论是早期还是晚期乳腺癌，TP53和PIK3CA突变最为常见[3]，而且，这些新辅助治疗后，ctDNA的检出预示复发和预后不佳[4]。本例病例中，检出的突变基因主要是点突变、移码突变还有基因拷贝数目的改变，例如PIK3CA p.N345K，TP53 p.C277Wfs*27，FGFR1拷贝数扩增等。同时，当我们回顾本病例的ctDNA数据，手术后外周血的ctDNA检测（图1，2018年10月12日），尽管没有检出PIK3CA等基因的突变，但是FGFR1基因的扩增持续存在。此次检测6个月后患者出现肝脏转移，提示FGFR1扩增持续存在对疾病复发具有重要的预测意义。
一项纳入了30例病例的前瞻性研究发现，外周血中TP53和PIK3CA突变的水平与肿瘤负荷明确相关。连续的动态监测与影像学检查例如CT扫描的变化情况一致，而且，ctDNA的变化平均早于影像学改变5个月[5]。甚至还有报道发现，ctDNA的中位改变时间早于临床改变8.9个月到2年[6,7]。本例病例在2021年6月2日的ctDNA检测，PIK3CA、TP53等基因的变异率明显升高，变化早于影像学检查。这提示我们，晚期肿瘤病人，ctDNA的连续监测是十分必要的，同时，临床医生不能仅仅依赖患者症状和影像学检查结果，应该对ctDNA检测的结果----变异基因的水平变化保持敏感。
ctDNA检测除了预后预测、疗效评估的价值以外，还有提示治疗抵抗的可能机制。本病例患者，治疗期间持续PD，可能的机制与PIK3CA突变、FGFR1基因的扩增有关。据报道，FGFR1基因扩增多出现于激素受体阳性的乳腺癌中，且与预后不良有关[8]。体外实验显示，FGFR1基因扩增增强了FGF2的结合效果，并促进内分泌耐药[9]，包括对CDK4/6抑制剂的抵抗[10]。文献报道，40%的激素受体阳性HER2阴性的晚期乳腺癌，携带了PIK3CA基因的突变，内分泌治疗效果差且预后不佳[11]。Solar-1研究证实，PIK3CA突变的激素受体阳性HER2阴性的晚期乳腺癌，接受了阿培利斯（Alpelisib）联合氟维斯群的治疗，中位PFS可达11个月，是对照组（氟维斯群治疗）的2倍[12]。本病例为激素受体阳性HER2阴性，在内分泌治疗6月后即出现肝脏转移，临床定义为原发性内分泌治疗耐药，这可能与PIK3CA突变和FGFR1基因扩增有关。本病例非常遗憾未能接受阿培利斯的治疗，但是，国内已有药厂开始PIK3CA抑制剂的临床试验（NCT 04707079；NCT 04355520），相信我们自主产权的国产新药即将进入临床应用阶段，未来必定使类似的病人获益。
在本例病例的治疗过程中，ctDNA检测预测了病情变化，对临床疗效评价敏感迅速优于影像学检查，还揭示了病情进展背后的可能机制，提供了潜在的靶向治疗的靶点，有非常积极的正面意义。然而，也存在遗憾之处。主要表现在ctDNA检测是一种新的检查手段，大部分临床医生对ctDNA检测的方法和意义都很陌生。例如，在患者转院治疗期间，外院的临床医生，对ctDNA检测缺乏了解，对连续检测的意义认识不足，9个月未行检测。而且，在检测结果已经出现明显变化的时候（图1，2021年6月2日），仍然依赖传统的影像学检查结果和患者的主观症状，没能更早地发现患者的病情改变，更换治疗方案，延长患者的生命。
总之，这个病例是一个早期乳腺癌进展到晚期乳腺癌的典型病例。虽然，这不是一个成功治愈的病例，但是一个勇于探索的病例，通过循环肿瘤DNA的连续检测，我们验证了既往文献报道的结论，证实了连续ctDNA检测能够帮助判断转移灶的来源，治疗疗效和预后，而且，这种变化往往早于传统的影像学检查之前。这提示，在临床工作中，类似的病例，在知情同意后，我们可以采用连续ctDNA检测的方法更早更准确地判断病情变化，从而有的放矢针对性地治疗，使患者生存获益。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
