患儿，男性，10岁，主诉因"外伤致四肢无力3-月"入院。3-月前遭遇外伤，明确脑外伤诊断后第2天出现意识障碍，复查头颅CT提示脑疝形成，急诊行开颅减压手术治疗，术后血氧无法维持行气管切开，呼吸机辅助呼吸，因病情危重，转诊至我院神经内科，予营养神经、抗感染、早期床旁康复治疗。因四肢无力，鼻饲饮食，气切封堵困难转入我科行系统康复治疗。
神志清楚，体格检查配合，气管套管在位。四肢肌力2级，吞咽功能检查：（1）咽反射：迟钝；（2）洼田饮水试验：5级；（3）反复唾液吞咽试验：1次；（4）喉上抬：过一指；（5）咽后声音无变化：无；（6）口腔残留情况：NT；（7）进食速度：NT；（8）进食性状：鼻饲；（9）最长呼气/发音时间：NT/NT。
有明确外伤史，根据头颅CT、头颅MRI平扫可明确诊断。
拔除气管套管及鼻胃管，能自主进食，呼吸功能障碍明显改善，双侧肢体肌力、肌耐力提高，能在辅助帮助下短距离步行，日常生活能力提高。
康复医学科；神经外科
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继发性脑干损伤指因颅内血肿、脑水肿等引起脑疝时，脑干受到挤压而出现的一系列神经功能障碍症候群。其病死率很高。通常在伤后12 h后出现。在继发性脑干伤发生的常见病因中，枕骨大孔疝常在出现后数分钟内即导致中枢性的呼吸心跳障碍，以致几乎不可能有时间进行手术减压，因而抢救效果甚差；天幕裂孔疝的发展过程则稍长一些，如果临床医生能够及时发现并有效救治，对提高抢救的成功率及改善患者的预后具有十分重要的意义[1]。脑干损伤患者主要表现为呼吸功能障碍、吞咽障碍、构音障碍，严重者行气管切开、鼻饲饮食，并发反复吸入性肺炎、营养不良[2]。患者生存质量明显下降。吞咽康复治疗和呼吸道管理能有效减少并发症、提高患者生存质量。现报道一例继发性脑干损伤患者，主要表现为气切管无法封堵、吞咽困难，在接受系统吞咽与呼吸管理后，康复治疗效果显著。
患儿，男性，10岁，主诉因"外伤致四肢无力3-月"入院。
现病史：3-月前（2021年10月11日）患儿因晕倒从高处坠落，头部着地，伴有呕吐数次。就诊当地医院诊断为"脑挫伤、硬膜外血肿、枕骨骨折"，患儿清醒后感四肢不能活动，无恶心、呕吐、胸闷、气促等不适，次日患儿突发意识障碍、呼之不应，伴右侧瞳孔散大，立即复查头颅CT提示脑疝形成，于2021年10月13日急诊行"颅内血肿清除术+去颅骨骨瓣减压术+失状窦撕裂修补压迫悬吊止血术"，术后血氧无法维持行气管切开，呼吸机辅助呼吸，因病情危重，转诊至我院神经内科，予营养神经、抗感染、早期床旁康复治疗。因四肢无力，鼻饲饮食，气切封堵困难，于2022年2月10日转入贵州医科大学附属医院康复科行系统康复治疗。
体格检查：神志清楚，体格检查配合，气管套管在位。认知功能粗测正常，双瞳孔圆形等大，直径约2.0 mm，光敏感，双侧眼球各向活动可，无眼震。双耳听力粗测正常。双侧额纹、鼻唇沟、口角对称，颈软。四肢肌力2级，四肢肌张力适中，双侧肢体腱反射（++），双侧肢体痛觉、触觉、关节位置觉正常。上肢轮替、指指试验可完成，双侧跟膝胫试验完成欠稳准，双上肢Rossolimo征（-），双侧Hoffmann征（+），双掌颌反射（-），双侧巴宾斯基征（+），脑膜刺激征：Kernig征（-），Brudzinski征（-）。吞咽功能检查：（1）咽反射：迟钝；（2）洼田饮水试验：5级；（3）反复唾液吞咽试验：1次；（4）喉上抬：过一指；（5）咽后声音无变化：无；（6）口腔残留情况：NT；（7）进食速度：NT；（8）进食性状：鼻饲；（9）最长呼气/发音时间：NT/NT。2021年10月11日当地医院头颅CT提示：脑挫伤、硬膜外血肿、枕骨骨折、脑疝。2021年12月28日头颅MR提示：桥脑右份信号不均，右侧枕叶、双侧小脑半球及延髓背侧异常信号灶。
诊断：（1）继发性脑干损伤；（2）脑外伤后遗症；（3）陈旧性左侧枕骨骨折；（4）肺部感染。
功能诊断：吞咽功能障碍、呼吸功能障碍、运动功能障碍、日常生活活动受限。
诊断依据：脑外伤患儿，次日出现意识障碍，复查头颅CT提示脑疝形成，急诊行开颅减压手术治疗，术后血氧无法维持行气管切开，呼吸机辅助呼吸。查体主要表现为辅助检查：2021年10月11日当地医院头颅CT提示：脑挫伤、硬膜外血肿、枕骨骨折、脑疝。2021年12月28日头颅MR提示：桥脑右份信号不均，右侧枕叶、双侧小脑半球及延髓背侧异常信号灶。
鉴别诊断：原发性脑干伤。伤后立即陷入持续昏迷状态，轻者对痛刺激可有反应，但严重时常呈深度昏迷，一切反射消失，四肢软瘫，生命体征多有早期紊乱，表现为呼吸节律紊乱，心跳、血压明显波动，可有瞳孔变化、眼球位置变化。亦可有四肢肌张力增高，阵发性去脑强直，伴单侧或双侧锥体束征。经常出现高热、消化道出血、顽固性呃逆。颅脑CT可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。头颅及上颈段MRI有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。
（1）临床基本检查：神志清楚，体格检查合作。（2）吞咽功能检查：（1）咽反射：迟钝；（2）洼田饮水试验：5级；（3）反复唾液吞咽试验：1次；（4）喉上抬：过一指；（5）咽后声音无变化：无；（6）口腔残留情况：NT；（7）进食速度：NT；（8）进食性状：鼻饲。呼吸功能评估：气管切开，经气切口吸氧2 L/min，经气切口每日约吸痰7次。
第1阶段（1个月）的康复目标及治疗方案。（1）康复目标：针对与摄食-吞咽活动有关的器官进行训练，增加口颜面部感觉输入，改善舌咽肌群灵活性、控制能力。保持呼吸道通畅，减少痰液量，调整呼吸模式。（2）吞咽管理：包括口唇运动、颊肌运动、咀嚼训练、舌体运动训练、软腭训练、喉部运动、口腔感知训练、咳嗽训练等；同步配合吞咽电刺激治疗增加吞咽肌群同步电刺激治疗。（3）呼吸管理：呼吸道序贯管理，保持呼吸道通畅。通过对患儿徒手肋间肌松术等维持和改善胸廓的活动度，改善呼吸肌顺应性；减少残气量，提高通气效率，降低呼吸运动能耗。另外根据患儿情况指导患儿咳嗽技巧的指导及辅助咳嗽，提高患儿有效咳嗽的能力。
（1）咽反射：存在；（2）洼田饮水试验：4级；（3）反复唾液吞咽试验：2次；（4）喉上抬：过一指半；（5）咽后声音无变化：无；（6）口腔残留情况：NT；（7）进食速度：NT；（8）进食性状：鼻饲流质；（9）最长呼气/发音时间：NT/NT。呼吸功能状态：经口吸氧情况下课间歇封堵气切管，1 h/d；脱离卧床转移至治疗室治疗。
第2阶段（1个月）的康复目标及治疗方案。（1）康复目标：进行治疗性进食训练，提高进食安全性，自主摄入各种形状食物。加强呼吸肌肌力，提高咳嗽能力，拔除气管套管。（2）吞咽管理：治疗性进食训练具体包括①体位。采取床头抬高60°的半坐卧位，头部稍前屈，偏瘫侧肩部以枕或衣物垫起，护理人员站立或坐于患儿健侧。②食物的形态。选择比较柔软、性状较一致、黏度适中、不易松散、易通过口腔和咽部、不易粘在黏膜上的食物。③食物的位置及量。把食物放置在口腔内最能感受到食物的部位，最佳位置是健侧舌后部或颊部，利于食物吞咽。从少量开始，1~2 ml，后酌情增加。摄食时应注意进食速度，避免2次食物重叠入口。④进食习惯及环境。尽可能培养患儿采用直立坐位的进食习惯，保持在安静环境下进食，减少进餐时讲话，以免影响吞咽过程。⑤吞咽方法。选择适合患儿的吞咽方法，空吞咽与交替吞咽、点头样吞咽。（3）呼吸管理：呼吸肌训练集中在力量与耐力两方面，以吸气肌训练为主，训练频率为2次/d，20~30 min/次。
（1）咽反射：存在；（2）洼田饮水试验：1级；（3）反复唾液吞咽试验：3次；（4）喉上抬：过一指半；（5）咽后声音无变化：无；（6）口腔残留情况：无；（7）进食速度：正常；（8）进食性状：多种食物性状；（9）最长呼气/发音时间：6 s/4 s。呼吸功能评估：拔除气切管，在家属搀扶下可耐受短距离步行。
患儿末次康复评定后，达到出院条件，可居家或社区康复。并拟定出院后康复计划：每日参与30~60 min的自我训练。本例因患儿年龄较小没能做成吞咽造影检查。
随访患儿，患儿已回归学校学习，步行功能正常，可参加简单的户外活动，如步行、上下楼梯、慢跑等。
继发性脑干损伤属于呼吸重症康复治疗，该疾病治疗是多学科与个体化相结合的综合干预措施，患者需要科学、系统及持久的康复治疗。严重继发性脑干损伤患者，因为呼吸无法维持气管切开术。气管切开后的拔管是危重患者康复的重要环节，拔管的时间直接影响患者的康复进程[3]。
吞咽障碍是较为棘手的问题，通常表现为误吸，严重时还可导致吸入性肺炎的发生。气管切开术后本身会引起上呼吸道发生很多生理性变化，气管切开破坏上呼吸道的完整性，使声门下气压降低，声带闭合能力减弱，这是引起误吸的主要因素。另外，气管切开患者喉上抬受到限制，患者不愿意做吞咽动作[4]。气切患者早期介入吞咽功能综合训练，可以有效增加感觉输入，促进吞咽反射，强调感觉运动的整合作用。同时还可以增强舌活动范围，强化舌肌力量和舌的灵活性，增强舌对食团的控制能力；有利于口腔自我清洁，减少残留及误吸，降低吸入性肺炎的发生率，恢复经口安全进食[5]。
由于气管切开后口鼻腔无气流通过，可导致上呼吸道黏膜敏感性降低、气道加温加湿功能破坏、嗅觉丧失和发音功能丧失等；气管切开导致气道阻力下降，使呼气末正压难以维持，导致肺不张、咳嗽反射减弱，增加分泌物潴留。吞咽-呼吸模式的改变，可增加卒中气管切开患者渗漏误吸的风险和吸入性肺炎的发生，加大拔管难度[6]。同时长期留置鼻饲管也导致咽部受压，刺激分泌物增多，反过来影响呼吸。早期开展呼吸管理，加强痰液管理，保持呼吸道通畅；而后，注意加强呼吸肌肌力，使患者具备自我或辅助下主动排痰，尽早拔除气管套管[7,8]。
总之，由于吞咽和呼吸的解剖空间存在交汇，吞咽和呼吸的协调及时序性对于吞咽和呼吸的安全性非常重要。健康成年人在吞咽过程中的典型呼吸模式是呼气-吞咽-呼气模式。而吞咽障碍患者的吞咽-呼吸模式是紊乱的，吞咽经常发生在吸气相，导致气道保护功能下降，误吸风险增加。气管切开术后患者声门下气流从气管套管口逸出，声门下压力降低可能导致喉部机械性感受器的驱动受到阻碍，导致吞咽生物力学发生改变、吞咽-呼吸协调性紊乱，最终反过来导致误吸的发生。针对气切患者综合开展吞咽与呼吸管理，对改善患者预后与有较好的效果。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
