患者，男性，57岁，四肢瘫痪1年。患者1年前车祸致伤导致颈椎锥体骨折，颈脊髓损伤，在北京大学第三医院行手术治疗，术后遗留四肢瘫痪，生活不能自理，二便障碍，遂转天津市滨海新区海滨人民医院康复治疗。
最低正常运动感觉平面C4，针刺觉及轻触觉：双侧C4正常，C5感觉减弱，C6以下消失，双上肢活动障碍，肌力2-3级，伸肌力差，双手指不能活动；双下肢运动感觉完全消失，肌力0级。肛门周围感觉消失，肛门括约肌收缩存在，肛门直肠内有大量粪块滞留。运动功能评分10分，感觉功能评分32分。四肢瘫功能指数（QIF）：22.5分，平衡能力：坐位1级，日常生活重度依赖。
结合临床病史、床旁行为学评估和功能神经影像学评估。临床诊断：（1）颈5-7脊椎骨折内固定术后，颈4脊髓损伤ASIA B级；（2）神经源性膀胱；（3）体位性低血压；（4）肺部气道中度限制性阻塞；（5）低蛋白血症。功能诊断：（1）肢体运动功能障碍；（2）平衡障碍；（3）重度功能障碍；（4）社会参与能力：重度受限。
采用中西医结合康复治疗。西医治疗：采用PT训练、OT训练、器械辅助训练等方法。中医治疗：服用柴陈泽泻汤清风祛火豁痰补虚，配合针灸、推拿等治疗及理疗。
经过长达10年的康复治疗患者运动功能、感觉功能、日常生活活动能力、平衡能力、功能独立性、回归社会和生存质量等疗效显著，特别是患者上肢运动功能取得了突破性进展。
康复医学科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
颈髓损伤是由于各种原因导致的颈部脊髓结构功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍的一种损伤。具有很严重的致残性、很高的死亡率。而造成劳动力的丧失、功能障碍等问题，给家庭和社会增添了沉重的负担。本文报道天津市滨海新区海滨人民医院康复科收治的1例颈髓损伤术后患者的康复转归情况。
患者，男性，57岁，于2009年11月3日因车祸致颈椎外伤，C5前脱位，C6椎体骨折，C5脊突和椎板骨折，颈脊髓损伤在北医三院行"颈前路C5切开复位，C6椎体次全切除术，C5-7钛网植入钛板内固定，C4-5-6-7钛板内固定+植骨融合术"。2009年12月3日转入北京博爱医院，住院康复治疗1年余。2011年3月31日以"颈髓损伤术后四肢瘫1年余"入天津市滨海新区海滨人民医院康复医学科康复治疗至今。
体格检查：神志清楚，精神可。心音有力，心率60次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。两肺呼吸音低，可闻及散在啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
入院康复评定：根据《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）[1]，对该患者进行康复评定，结论如下：身体结构评定：颈5-7锥体内固定置入术后，颈髓受压。神经平面：运动平面C4，感觉平面C4，双侧C4正常，感觉C5减退，C6以下消失，颈4脊髓损伤ASIA B级。肌力评定：肱二头肌左/右：3/3级，伸腕肌左/右：2/2级,肱三头肌左/右：0/0级，中指远端屈肌0级，小指外展肌0级,下肢关键肌0级。运动功能评分10分，感觉功能评分32分。膀胱功能：间歇导尿。鞍区感觉消失，肛门括约肌自主收缩有力，球海绵体反射存在，直肠深感觉存在。重度功能障碍。日常生活能力四肢瘫功能指数（the quadriplegia index of function，QIF）：18分。腱反射：肱二头肌腱反射：左+，右+ ；肱三头肌肌腱反射：左+，右+ ；桡骨膜反射：左+，右+；腹壁反射：左-，右-；膝腱反射：左+，右+；跟腱反射：左+，右+。病理征：巴氏征：左+，右+；霍夫曼征：左-，右-；髌阵挛：左-，右-；踝阵挛：左+，右+。四肢肌张力正常。平衡能力：坐位1级。转移方式：轮椅。功能独立性恢复：呼吸功能依赖、清除呼吸道分泌物的能力需帮助，小便功能依赖、大便功能依赖，床上活动依赖，进食依赖，梳洗穿衣和沐浴依赖，转移依赖。
辅助检查：2009年11月3日北京大学第三医院MR检查报告单：C5椎体附件、C6及T3、4椎体多发骨折，继发骨性椎管狭窄；C5、6椎体脱位；脊髓水肿。2010年9月10日北京博爱医院MR报告：C5-7骨折椎体前路内固定术后，C5-7骨折椎体水平脊髓损伤。2022年5月10日天津市滨海新区海滨人民医院复查颈椎MRI示：（1）颈5-7锥体术后改变，内固定置入术后。（2）颈5锥体后缘低信号影，颈髓受压结构不清（图1，图2，图3，图4）。
依据患者病史及检查结果，根据ICF框架[1]，临床诊断：（1）颈5-7脊椎骨折内固定术后，颈4脊髓损伤ASIA B级；（2）神经源性膀胱；（3）体位性低血压；（4）肺部气道中度限制性阻塞：（5）低蛋白血症。功能诊断：（1）肢体运动功能障碍；（2）平衡障碍。日常生活能力诊断：重度功能障碍，社会参与能力重度受限。
（1）早期目标：运动功能恢复：膈肌、斜方肌功能的恢复；功能独立性：使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸，生活高度依赖。（2）中期目标：运动功能恢复：C5以下肌肉力量达到3级；功能独立性恢复：呼吸功能耐力逐渐提升、清除呼吸道分泌物的能力有时需要帮助，小便功能间歇导尿、大便药物辅助人工助便，床上活动需要一定帮助，进食需要他人准备食物，梳洗穿衣和沐浴依赖；回归社会：尝试力所能及的社会角色；生存质量：积极参与社会角色，减少避免颈髓损伤的并发症。（3）后期目标：加强辅助具的使用、预防并发症、家庭作业训练，使患者最大可能地回归家庭、回归社会。
（1）肢体康复训练：递进式肢体康复训练，对患者进行肢体活动训练，加强肌力训练维持全关节关节活动范围，日常生活活动能力训练，平衡功能训练，运动疗法，作业疗法。①PT训练：1次/d，40 min/次，6次/周。进行双上肢、肩胛主动辅助和双下肢被动活动，先近端关节再远端关节，包括颈部肌肉练习，肩关节肌力练习，肘关节肌力练习，双上肢主要以关键肌增强肌力为主，双下肢主要以维持全关节活动范围屈伸活动为主，牵伸跟腱等被动活动训练，骨盆控制性训练。具体的关节及运动方式是：颈部的屈伸、侧屈、旋转；上肢肩关节的外展、内收、旋前、旋后、前屈及后伸；肘关节屈伸、旋内及旋外；腕关节屈伸运动及旋转活动；指关节屈伸运动；下肢髋关节屈伸、外展、内收和旋转运动；膝关节和踝关节的屈伸运动；每个关节每种活动方式各两组，每组15次，每组之间休息30 s，动作缓慢且均匀规律，活动过程中每个环节都需在患者保持清醒状态并让患者集中注意力，且告知患者活动关节的具体活动方式。坐位练习，保护下尽可能独立坐位保持30 min，每日2次。②OT训练：1次/d，40 min/次，6次/周。主要是预防关节挛缩、变形等继发病的病症。以获得各种能力为主，在预防继发病症的同时开展各种机能训练。为了更好地适应家庭，适应社会所需的训练。主要包括：推滚筒训练，患者坐在治疗台前，双上肢借助弹力绷带固定伸直，双侧腕关节放在滚筒上；进食训练，此训练的目的是使患者掌握独立进食的方法，减少对他人的依赖。患者坐在桌前，将患手放在桌面上，用辅助饭勺或辅助叉子进食。为防止餐具在桌面上滑动，可在餐具下垫以湿毛巾或橡皮垫。③器械辅助训练：电动起立床训练，从仰卧位逐渐过渡到45°训练，一定要注意患者的血压情况，预防并发症，防止内脏器官衰竭。MOTOMED蹬车训练，手功能电动康复训练仪器，维持各关节活动范围，预防挛缩。低频电刺激训练，激活增强上肢肌力。空气波压力治疗，促进下肢血运，预防静脉血栓。（2）针刺治疗：患者长期瘫痪，经络气血失调、脏腑失和、正气不足。故采用针刺治疗以疏通经络调理脏腑功能，针刺穴位主要有神阙、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、上巨虚、悬钟、太溪、解溪、昆仑、委中、三阴交、极泉、尺泽、内关、太冲、丰隆、脾俞、胃俞、血海、天柱、风池、颈部夹脊等穴位。其中神阙穴联及十二经、奇经八脉、五脏六腑、四肢百骸，一穴而系周身[2] 。取毫针刺，1次/d，6次/周，平补平泻，留针30 min，1个疗程为28 d。全方共奏活血、通络、止痛之功。针灸治疗是中医康复治疗的重要方法之一。针灸治疗在本患者的治疗过程中效果明显。针刺治疗能有效地促进感觉功能和运动功能的恢复[3]。精准的针刺治疗，能有效地辅助肢体功能训练。
给予骨伤推拿、电脑中频、直线偏光红外线、穴位拔罐等治疗及理疗改善症状。治疗方案的调整：经过5年余的康复治疗，患者运动功能、感觉功能、日常生活活动能力、平衡能力、功能独立性、回归社会和生存质量等均较治疗前明显改善。患者偶尔发生体位性低血压，出现眩晕、心悸等不适。故治疗方案调整如下：（1）西医治疗：PT训练项目中坐位练习，保护下尽可能独立坐位保持1 h以上，每日2次。其余PT训练项目及OT训练项目不变。器械辅助训练中电动起立床训练，从仰卧位逐渐过渡到60°训练。（2）中医治疗：增加中药辨证施治，予以柴陈泽泻汤加减化裁：柴胡10 g，黄芩10 g，法夏10 g，太子参10 g，甘草5 g，大枣12 g，生姜10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，天麻10 g，钩藤10 g，颗粒剂冲服，每日3次。此方实为六君子汤、二陈汤、泽泻汤、小柴胡汤之合方。其中六君子汤，运脾和胃以治本，二陈汤化痰降气，泽泻汤涤饮利水，小柴胡汤旋转少阳枢机，透达郁火，升清降浊；方中尚寓有小半夏加茯苓汤，亦可降逆化痰，涤饮止呕。有时加天麻、钩藤、菊花者，旨在柔润以息肝风[4]；调整针灸的治疗方案：在原施针穴位基础上加刺阿是穴、反阿是穴活血祛瘀止痛，大椎属局部取穴，活血通经止痛，阳池生发阳气，玉枕祛风止痛，后溪疏通督脉、安神止痛。
对患者脊髓损伤康复评定情况、关键肌肌力改善情况、运动功能、感觉功能、日常生活活动能力、平衡能力、功能独立性、回归社会情况等结果进行分析。
2016年5月14日评估，重度功能障碍。日常生活能力QIF：19.25分。神经平面：运动平面C4，感觉平面C4，感觉C5减退，C6减退，T4以下缺失，颈4脊髓损伤ASIA B级。肌力评定：肱二头肌左/右：4/4级，伸腕肌左/右：3/3级,肱三头肌左/右：2/2级,中指远端屈肌0级，小指外展肌0级，腰部稍微抬离床面；下肢关键肌0级。运动功能评分18分，感觉功能评分52分。腱反射：肱二头肌腱反射：左+，右+ ；肱三头肌肌腱反射：左+，右+ ；桡骨膜反射：左+，右+；腹壁反射：左-，右-；膝腱反射：左+，右+；跟腱反射：左+，右+。病理征：巴氏征：左-，右-；霍夫曼征：左-，右-；髌阵挛：左-，右-；踝阵挛：左-，右-。四肢肌张力正常。膀胱功能：间歇导尿。鞍区感觉减退，肛门括约肌自主收缩有力，球海绵体反射存在，直肠深感觉存在。平衡能力：坐位2级。转移方式：轮椅。功能独立性恢复：呼吸功能耐力降低、清除呼吸道分泌物的能力有时需要帮助，小便功能依赖、大便药物辅助人工助便，床上活动需要一定帮助，进食需帮助，梳洗穿衣和沐浴依赖，转移依赖。2022年8月1日评估，重度功能障碍。日常生活能力QIF：20分。神经平面：运动平面C4，感觉平面C4，感觉C5减退，C6减退，T5以下缺失，颈4脊髓损伤ASIA B级。肌力评定：肱二头肌左/右:5/5级,伸腕肌左/右:4/4级,肱三头肌左/右：3/3级，食指轻微收缩，肌力2+级，中指远端屈肌0级，小指外展肌0级，腰部稍微抬离床面；下肢关键肌0级。运动功能评分24分，感觉功能评分72分。腱反射：肱二头肌腱反射：左+，右+；肱三头肌肌腱反射：左+，右+ ；桡骨膜反射：左+，右+；腹壁反射：左-，右-；膝腱反射：左+，右+；跟腱反射：左+，右+。病理征：巴氏征：左-，右-；霍夫曼征：左-，右-；髌阵挛：左-，右-；踝阵挛：左-，右-。四肢肌张力正常。膀胱功能：间歇导尿。鞍区感觉减退，肛门括约肌自主收缩有力，球海绵体反射存在，直肠深感觉存在。平衡能力：坐位2级。转移方式：轮椅。功能独立性恢复：呼吸功能耐力逐渐提升、清除呼吸道分泌物的能力偶尔需要帮助，小便功能间歇导尿、大便药物辅助人工助便，床上活动需要帮助，进食需要他人准备食物，梳洗穿衣和沐浴依赖，转移依赖（表1，表2，表3，表4，表5，表6，表7）。
关键肌肌力改善情况
关键肌肌力改善情况
| 时间 | 左上肢 | 右上肢 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 肱二头肌 | 腕伸肌 | 肱三头肌 | 肱二头肌 | 腕伸肌 | 肱三头肌 | |
| 2011年3月31日 | 3 | 2 | 0 | 3 | 2 | 0 |
| 2016年5月14日 | 4 | 3 | 2 | 4 | 3 | 2 |
| 2022年8月1日 | 5 | 4 | 3 | 5 | 4 | 3 |
ASIA运动功能评分
ASIA运动功能评分
| 时间 | 左侧 | 右侧 | 总分 |
|---|---|---|---|
| 2011年3月31日 | 5 | 5 | 10 |
| 2016年5月14日 | 9 | 9 | 18 |
| 2022年8月1日 | 12 | 12 | 24 |
ASIA感觉功能评分
ASIA感觉功能评分
| 时间 | 轻触觉 | 针刺觉 | 总分 |
|---|---|---|---|
| 2011年3月31日 | 16 | 16 | 32 |
| 2016年5月14日 | 26 | 26 | 52 |
| 2022年8月1日 | 36 | 36 | 72 |
QIF评分
QIF评分
| 时间 | QIF评分 |
|---|---|
| 2011年3月31日 | 18 |
| 2016年5月14日 | 19.25 |
| 2022年8月1日 | 20 |
注：QIF为四肢瘫功能指数
平衡能力
平衡能力
| 时间 | QIF评分 |
|---|---|
| 2011年3月31日 | 1级 |
| 2016年5月14日 | 2级 |
| 2022年8月1日 | 2级 |
注：QIF为四肢瘫功能指数
功能独立性
功能独立性
| 时间 | 呼吸功能 | 清除呼吸道分泌物能力 | 大小便能力 | 床上活动 | 进食 | 梳洗、穿衣、沐浴 | 移动 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2011年3月31日 | 依赖 | 需帮助 | 依赖 | 依赖 | 依赖 | 依赖 | 依赖 |
| 2016年5月14日 | 耐力降低 | 有时需帮助 | 依赖 | 需帮助 | 需帮助 | 依赖 | 依赖 |
| 2022年8月1日 | 耐力降低较前提升 | 偶尔需帮助 | 间歇导尿、药物辅助通便 | 需帮助 | 需他人准备食物 | 依赖 | 依赖 |
社会回归的预期（%）
社会回归的预期（%）
| 时间 | 躯体 | 活动 | 职业 | 社会 | 经济 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2011年3月31日 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2016年5月14日 | 14 | 29 | 13 | 45 | 38 |
| 2022年8月1日 | 37 | 56 | 23 | 89 | 75 |
颈髓损伤患者经过长期、规范、有效的中西医结合康复治疗，患者的日常生活活动能力、关键肌肌力、运动功能、感觉功能，平衡能力、功能独立性、回归社会和生存质量等均显著提高。
本病例系颈髓损伤四肢瘫患者，通过中西医结合长期康复治疗，功能逐年恢复。在西医治疗的基础上联合中药、针刺、推拿等治疗，有利于缓解四肢瘫痪患者症状，改善其平衡能力及步行能力，提高患者生活质量，在临床中值得推广应用。
此患者在天津市滨海新区海滨人民医院规范的中西医结合康复治疗10余年,未发生脊髓损伤后并发症，如肺感染、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞、痉挛、疼痛、植物神经过反射、骨质疏松等。仅偶尔发生体位性低血压。可见，康复治疗作为脊髓损伤治疗的关键一环，可有效预防相关并发症，促进功能恢复。患者通过10余年长期不间断的康复训练，关键肌肌力、运动功能、感觉功能,日常生活活动能力、平衡能力、功能独立性、回归社会和生存质量等均显著提高。严重的颈髓损伤会直接导致对应节段神经功能的丧失，进而影响运动功能、感觉功能、日常生活活动能力等，使患者生活质量、生存质量严重下降[5]。通过肌力训练，可以减轻肌肉萎缩，增加肌糖原生成，诱导多种与神经再生相关的神经生长营养因子表达，促进皮层功能重塑，加强对脊髓活动的控制，提高肌肉爆发力和耐力，提高患者运动功能和日常生活活动能力[6,7,8,9]。规律的强化运动训练可改善骨骼肌内的组织氧指数，加速新陈代谢，提高肌肉做功效能[10]。通过长期持续的综合康复治疗，改善了患者的功能，提高患者的自理能力，提高患者生活质量，减轻患者痛苦，减轻家庭社会的经济压力。因此持续规范的康复锻炼,即使患者各项功能不再进步，也会维持目前的功能状态,保持患者肢体及脏器功能不退步。虽然在诸多因素影响下，颈髓损伤患者的功能恢复不尽如人意，但只要及早进行系统、规范、长期有效的康复治疗，特别推荐中西医结合康复治疗，绝大多数颈髓损伤患者的功能还是能得到不同程度的恢复的。
脊髓损伤恢复，有1/2~2/3的病例在受伤后2个月内恢复最快，在3~6个月后恢复速度减慢，但可以持续至约2年。在脊髓损伤运动平面下一个平面的肌肉，如果保存一定的肌力（1或2级）比0级的肌肉恢复要好。1或2级肌力的肌肉90%可在伤后1年达到3级或以上的肌力，而0级的肌肉只有64%在伤后的两年达到3级或以上的肌力。如果以伤后1个月的检查结果作为预测的依据，则在1年内，1级或2级肌力的肌肉有97%达到3级肌力或以上；而0级肌力的肌肉只有10%达到3级或以上的肌力[11]。学术界普遍认为，脊髓损伤最佳恢复期是半年，2年内恢复逐渐缓慢，2年后基本定型。然而，此患者10多年每年都在逐步进步。由此可见，脊髓损伤是终身可塑的。目前的研究发现，损伤的神经细胞也可以再生，只是条件比神经纤维的再生要苛刻。脊髓的可塑性与神经营养因子，兴奋性神经递质和微环境的条件有关。本患者在颈髓损伤后，生命体征稳定后，就积极投入了中西医结合的康复进程中。10余年来，患者从早期的被动活动到后期主动参与康复训练，以及丰富的环境刺激，不仅有效地预防了并发症，减缓肌肉萎缩、防止肌腱挛缩和关节僵硬，而且有效地改善了患者功能，促进了日常生活活动能力的恢复和生存质量的提高。
总之，脊髓损伤的康复是一个缓慢而艰辛的过程，通常至少需要3个月的治疗时间，有些需要1~2年，甚至更长，此患者在医护人员的精心治疗下，家属的积极配合下，10余年来，坚持不懈地康复治疗，患者各项功能逐步恢复，取得了可喜的效果，值得推广。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
