患者，女性，36岁。因"浮肿1个月，加重1周"入院。
患者无口干、眼干、会阴干燥，查体颜面及双下肢浮肿。
辅助检查提示蛋白尿、血尿，外周血三系下降，抗核抗体阳性，补体下降，符合"系统性红斑狼疮"诊断标准，但肾脏病理不支持"狼疮性肾炎"，唇腺活检也不符合"干燥综合征"，故临床考虑"未分化性结缔组织病"，肾脏病理电镜超微结构发现肾小球基底膜增厚明显，内可见膜样和微管样结构，病理诊断支持足细胞内陷性肾小球病。
予羟氯喹片、泼尼松片及贝那普利片降压降尿蛋白对症治疗。
患者复查示尿蛋白下降。
肾内科；风湿免疫科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
足细胞内陷性肾小球病（podocytic infolding glomerulopathy，PIG）是一种新的疾病类型。目前尚未被纳入WHO肾小球疾病分类的范畴。其病理特点为增厚的基底膜上的特殊改变，包括：微粒、微管结构，以及足细胞折叠（或内陷）。该类临床病例的报道大部分来自日本，国内目前仅报道1例[1]。其病理机制尚未明确，可能与自身免疫性疾病存在关系，或者足细胞上特殊的补体活化有关。本文报道1例PIG合并未分化结缔组织病的病例。
患者，女性，36岁。因"浮肿1个月，加重1周。"于2016年9月8日入院。无关节疼痛，无皮疹，无口干、眼干，无口腔溃疡，无龋齿，无脱发，门诊测血压202/115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查"尿常规"提示"尿蛋白3+，尿红细胞+++"，"血生化提示血白蛋白35.5 g/L，血肌酐64 µmol/L，血尿素氮2.5 mmol/L"，门诊拟"慢性肾小球肾炎、肾性高血压"收住入院。否认"肝炎"病史，否认静脉药瘾史，无有害毒物、重金属及放射性物质接触史，无过敏史。
血压154/97 mmHg，颜面浮肿，轻度贫血貌，全身皮肤无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，腮腺无肿大，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿，全身关节无红肿，全身无皮疹。
实验室检查：
尿常规：尿PH 6.5，比重1.021，尿蛋白+，尿红细胞镜检++/HP，非均一性，尿潜血++，尿白细胞++++
尿微量蛋白分析：尿微量白蛋白368 mg/L，尿a1微量球蛋白44.9 mg/L，尿转铁蛋白34.3 mg/L，尿免疫球蛋白IgG 94.1 mg/L，尿白蛋白/肌酐172.92 mg/g。
24小时蛋白尿定量0.26 g。
尿培养：培养无细菌生长，人型支原体阳性。
血常规：白细胞2.4×109/L，血红蛋白108 g/L，红细胞压积33.2%，血小板132×109/L，网织红细胞：1.11%，红细胞沉降率34 mm/h。
血生化：总蛋白80.1 g/L，白蛋白34.4 g/L，肾功能、电解质正常。
血清轻链Lam 1320 mg/dl，血清轻链Kap 2550 mg/dl。
输血前免疫：乙型肝炎表面抗体阳性，丙型肝炎抗体阳性，余指标阴性。丙肝病毒RNA检测<2.5E+2.
免疫学检验：
抗核抗体1:1000阳性，颗粒型，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，抗RO-52抗体阳性，抗PM-SCI抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗组蛋白抗体阳性，抗核糖体P抗体阳性，抗线粒体M2弱阳性。血清免疫球蛋白及补体：IgG 33.4g/L，C3 0.54 g/L，C4 0.1 g/L，补体C1q193mg/L。免疫球蛋白IgE：1031 IU/ml。Coombs试验：阴性。抗中性粒细胞抗体cANCA阴性，抗中性粒细胞抗体pANCA阳性，抗髓过氧化物酶抗体MPO阴性，抗蛋白酶3抗体PR3阴性，抗肾小球基底膜抗体GBM阴性
特殊检查：
心电图、胸部X线片、腹部B超无殊。
唇腺活检：右下唇小块涎腺组织，腺泡组织周围少许淋巴细胞浸润。
骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃至明显活跃，粒细、红系、巨核系未见明显异常。
肾活检病理结果：2016年9月17日杭州金域检验。
光镜描述：送检肾组织常规做HE、PAS、PASM、Masson染色，可见16个肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化。肾小球系膜和基质轻度增生，毛细血管袢开放，外观显僵硬，基底膜增厚，钉突样结构不明显，上皮下似有嗜复红蛋白沉积，未见纤维素样坏死，未见白金耳样结构，可见1个细胞性新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒样变性，小灶状萎缩（萎缩面积约5%），肾间质小灶炎症细胞浸润，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。
免疫荧光：
肾小球数1个，IgG -，IgM +，IgA阴性，C3++，C1q阴性。沉积部位：弥漫、球性、毛细血管袢。沉积方式：逗点状。K+/-，λ+/-，HCV阴性，IgG4阴性，IgG1阴性，PLA2R阴性，ALB:肾小管上皮细胞见重吸收小滴。
电镜描述：肾小球镜下可见2个肾小球，毛细血管内皮细胞明显空泡变性，个别管腔可见红细胞聚集，无明显内皮细胞增生，毛细血管袢开放。肾小囊壁层无明显增厚，壁层细胞空泡变性，无明显增生。基底膜不规则增厚，厚度达1300 nm。脏层上皮：上皮细胞肿胀，空泡变性，足突弥漫融合，基底膜内可见膜样结构。系膜区：系膜细胞和基质增生，未见电子致密物沉积。肾小管-间质：肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质无特殊病变。肾间质血管：个别毛细血管管腔内可见红细胞聚集，小动脉未见病变（图1）。
病理诊断：足细胞内陷性肾小球病(PIG)。
患者，女性，36岁，因浮肿入院，表现为蛋白尿、血尿、高血压，入院后完善相关辅助检查提示外周血三系下降，抗核抗体阳性，补体下降，根据中华医学会风湿病学会提出的SLE诊断标准，符合"系统性红斑狼疮"诊断标准，但患者肾脏病理不支持"狼疮性肾炎"表现，另外，患者抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，但无口干、眼干、会阴干燥，且唇腺活检提示右下唇小块涎腺组织，腺泡组织周围少许淋巴细胞浸润，也不符合"干燥综合征"，故临床考虑"未分化性结缔组织病"。结合患者肾脏损害轻，蛋白尿定量<1 g/24h，无血尿，肾功能正常。肾活检组织学病变轻，未见肾小球球性硬化及节段性硬化。肾小球系膜和基质轻度增生，毛细血管袢稍僵硬，基底膜增厚，钉突样结构不明显，肾小管间质轻度慢性病变。免疫荧光：免疫球蛋白IgM +，C3 ++，PLA2R染色阴性。肾脏病理电镜超微结构发现肾小球基底膜(GBM)增厚明显，内可见膜样和微管样结构。因此根据临床及病理诊断考虑足细胞内陷性肾小球病。
治疗上予羟氯喹片0.1 g每天2次口服，泼尼松片30 mg/d口服，洛汀新片10 mg qm联合左旋氨氯地平片2.5 mg qm口服降压降尿蛋白等对症支持治疗。
复查尿蛋白/肌酐降至27.1 mg/g，肾功能正常，血压波动于111~128/69~88 mmHg。
足细胞内陷性肾小球病（podocytic infolding glomerulopathy，PIG），是一类少见的特殊的肾小球形态学改变为特征，包括足细胞内陷及基底膜内微粒或微管结构。其病理机制尚未明确。日本报道较多。本例患者为中青年女性，肾炎综合征表现入院，外周血三系下降，抗核抗体阳性，补体下降，骨髓细胞学未见明显异常，根据中华医学会风湿病学会提出的SLE诊断标准，符合"系统性红斑狼疮"诊断标准，但患者肾脏病理不支持"狼疮性肾炎"表现，另外，患者无口干、眼干、会阴干燥，且唇腺活检也不符合"干燥综合征"，故临床考虑"未分化性结缔组织病"。肾脏病理电镜超微结构发现肾小球基底膜(GBM)增厚明显，内可见膜样和微管样结构。因此病理诊断支持足细胞内陷性肾小球病（podocytic infolding glomerulopathy，PIG），这是国内继2015年8月徐峰等[1]首次报道后的第2例报道。
1992年Sato等[2]报道了5例肾活检标本经电镜观察发现GBM中有足细胞胞质陷入以及微球体或微导管结构的病例。于2006年7月30日本研究工作组第一次会议召开，提出了"podocytic infolding glomerulopathy"（足细胞内陷性肾小球病）。在2007年10月19日第三十七次日本西部地区会议开始全国性的宣传。2008年开始，日本学者报道了一系列个案[3,4,5,6,7]，并提出这是一种新的肾小球疾病。Masuda等[8]选择回顾了126个肾活检确诊为原发性膜性肾病组织切片，发现了GBM和足细胞超微结构的改变，尤其是足细胞内陷的存在，足细胞折叠在GBM的球形微粒。他们认为PIG最常见于膜性肾病（MN）（不论原发或继发），但目前很难确定PIG与MN的关系，部分PIG可能是MN的一个变异亚型。PIG患者荧光可以阳性或阴性，免疫复合物沉积也可伴有或不伴有；像局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）这种非免疫性肾小球病[9]也观察到了足细胞内陷现象，所以PIG可能是一种独立的疾病。
Matsuo等[10]报道了1例膀胱输尿管反流继发FSGS患者合并出现足细胞折叠病变，提示足细胞折叠可能是针对足细胞损伤的一种反应。这提示足细胞病变可能导致PIG的形成。
而Joh等[11]总结25例日本PIG患者，报道了免疫系统疾病高发（系统性红斑狼疮14例，干燥综合征4例，自身免疫性甲状腺疾病2例，类风湿性关节炎1例，混合性结缔组织病1例，原发性胆汁性肝硬化1例），以及糖皮质激素治疗对于蛋白尿有缓解作用。这些发现提示自身免疫疾病及补体通路激活在PIG的致病机制中可能起到一定作用。Fujigaki等[12]用免疫电镜分析了PIG的肾小球病变，发现GBM细胞外组织结构中有补体C5b-C9及波形蛋白（足细胞的成分之一）。这些病理发现提示补体通路的激活及PIG特征性微结构改变之间存在联系。此外，也有合并多发性骨髓瘤的病例报道[13]。多发性骨髓瘤患者存在补体通路功能异常及过度激活。Lugassy等[14]曾报道在多发性骨髓瘤的早期及晚期，均有C5b-C9、经典和补体旁路途径的激活。这些补体通路异常可能通过与在自身免疫疾病中导致PIG相似的机制来引起PIG。Higlais等[15]运用免疫组织化学的方法发现GBM内的圆形颗粒和条纹状膜样结构表达膜攻击复合物C5b9，因此推测PIG与足细胞上特殊的补体活化有关。而本例报道亦在免疫荧光下可见补体的沉积。
目前PIG发病机制尚不明确，应该被单独分为一种疾病，抑或是膜性肾病的一个变异亚型。另外，PIG的病理机制尚未明确。我们期待更多病例报道的出现，增加我们对PIG的认识。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
