肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。根据2021版中国肺动脉高压诊断与治疗指南，诊断PH的金标准为：海平面、静息状态下，经右心导管检查测定的肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）^[1]。由于心导管检查为有创检查，临床上尤其是妊娠期间多采用超声心动图测得的三尖瓣返流速估测肺动脉收缩压^[2]，超声心动图估测的肺动脉收缩压≥40 mmHg可诊断PH，并定义肺动脉收缩压≥80 mmHg为重度PH^[3,4]。妊娠期孕妇的心输出量增加30%~50%，血容量增加40%~50%，耗氧量增加20%，且全身血管阻力降低，其中包括肺血管^[5]。这导致mPAP在整个正常妊娠期相比孕前期基本无变化。但对于PH患者来说，长期代偿逐渐导致肺动脉收缩及重塑，肺动脉弹性下降，在妊娠期则无法适应逐渐增多的血容量及心输出量，mPAP呈进行性升高，右心室后负荷增大，甚至右心衰竭。尤其在妊娠20~24周、分娩期及产后时期易出现PH的急剧恶化^[6]。PH合并妊娠的发生率约为1.1/10万，但病死率可高达30%~56%^[7]。PH迄今仍无有效的治疗方法，尤其是重度PH合并妊娠患者，难以耐受妊娠晚期及分娩期血流动力学变化，极易发生肺动脉高压危象，导致孕产妇猝死。本文报道1例危重症肺动脉高压合并妊娠患者的临床表现、诊疗经过及转归，为危重症肺动脉高压合并妊娠的诊治提供参考。

本例为房间隔缺损孕中期女性，发生重度肺动脉高压，病情危重，VA-ECMO支持下经综合治疗后好转出院，此类病例国内罕见。该患者孕22⁺周，心脏彩超示：ASD（继发孔型，左缘大血管短轴切面22 mm，双向血液分流）；入院后肺动脉收缩压估测值79 mmHg，之后右心导管检查肺动脉压92/42 mmHg；妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压的诊断明确。患者孕前一般活动下未出现明显症状，且外院心脏彩超未发现ASD，此次入院发现的ASD缺口直径为22 mm，目前经胸超声心动图能够明确诊断缺损直径≥25 mm为大孔ASD^[8]。此例患者属于轻中度ASD。李雯等^[9]报道ASD患者中PH的发生率为17.30%，轻中度ASD一般不会导致重度肺动脉高压。本例患者可能存在原发性PH，ASD为基础病因，妊娠成为诱发PH急性加重的重要原因。

本例患者血氧饱和度急剧下降后气管插管无法改善缺氧，因为气管插管主要是改善肺通气，但PH患者肺通气功能无明显下降，只是右心室血液难以流向肺内进行氧合供应全身，所以气管插管对本类患者作用不大。

近年来有报道ECMO可作为PH患者心功能失代偿时的桥梁^[10]。VA-ECMO是一种循环呼吸辅助手段，对呼吸和/或循环衰竭的患者进行体外支持，使受损的心肺充分休息，为心、肺功能恢复创造条件^[11]。该技术近一两年中才在重度PH合并妊娠的患者中使用^[12]。有报道指出，接受ECMO的PH患者由于严重的右心衰竭在分娩后存活时间未超过3个月^[13]。目前此类病例较少，ECMO在此类患者中使用的短期和长期效果仍需进一步研究确认。对于此例患者，血氧饱和度低主要是因为肺动脉内过高的压力阻止右心血液流向肺，肺血流减少，肺内通气/血流比上升，供应全身的动脉血减少，出现全身器官的缺氧；VA-ECMO是通过股静脉将静脉血抽出体外进行充分氧合，再将氧合后的"动脉血"经股动脉输入主动脉，供应躯干及上肢，VA-ECMO可同时辅助心肺功能，让心肺得以休息，最重要的是解决了PH患者右心血液难以进入肺内的问题；而VV-ECMO将静脉血抽出氧合后仍输入下腔静脉，需经右心流经肺再流到左心以供应全身，无法解决PH患者右心血液难以进入肺内的问题，因此，重度PH患者在未去除妊娠等诱因情况下VA-ECMO几乎是唯一的治疗之策。此外，如果VA-ECMO泵的压力过大，可能出现的较严重的并发症就是患者心脏和机器对抗，导致左心内压力过高，而此PH患者的基础病因是房间隔缺损，正好左心可以经缺损处向右心分流释放压力，所以此病例是VA-ECMO的良好适应症。故选择VA-ECMO支持技术，帮助患者度过引产前后的急性期，维持生命体征。

PH患者行VA-ECMO支持可能存在的撤机困难的问题，但是本例患者引产后最终得以成功撤机，而并未再次出现重度肺动脉高压，可能原因是：患者孕前长期房缺可代偿，维持稍高的肺内动脉压，现去除妊娠这一重大诱因后，患者在VA-ECMO支持下度过了急性期，可以恢复孕前的代偿状态。

由于妊娠合并心脏病伴PH的死亡率高，最新专家共识，无论患者的世界卫生组织心功能分级多少、mPAP分度如何，均应严格避孕^[14]。对于已经发生的妊娠合并心脏病伴PH，及时终止妊娠施已是共识，在孕中期建议行封堵术或体外循环下的心脏外科手术治疗^[18]。但本例患者为重度肺动脉高压，房间隔缺损处已出现双向分流，即发生艾森曼格综合征，需要右向左分流以释放压力，不宜封堵。对于终止妊娠的方式，最佳方法仍然存在争议，国内关于PH合并妊娠的指南建议根据患者的风险分级来决定终止妊娠的方式，本患者孕中期，心功能IV级，根据风险分级，考虑为高危组，共识建议剖宫产，因其可在较短时间内终止妊娠，避免长时间子宫收缩引起血流动力学变化，减轻疲劳与疼痛引起的耗氧量增加，可较好控制血流动力学改变及生理学变化，同时共识建议对于孕中期同时合并严重心血管并发症（重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退等）的高危患者，应尽早终止妊娠^[14]。但也有报道显示，PH轻度升高且足月，患者可耐受阴道分娩，结局良好，同时也有国外研究提倡选用进阴道引产的方式进行分娩^{[14,15,16,17]}。经MDT专家组讨论，本例病情危重，有VA-ECMO支持，且胎儿较小，孕妇宫缩强度、频率均正常，无解剖结构上的禁忌，虽然阴道分娩期间的血管迷走神经反应会减少经脉回流，但剖宫产也有同样的影响，且剖宫产为外科手术，对患者的心肺功能要求更为严苛，同时在ECMO支持下行剖宫产手术可能导致更多的失血，综合考虑患者更适宜经阴道分娩。

患者因氧合难以维持，行VA-ECMO支持治疗，导致患者氧合无法维持的原因是妊娠持续所致的心肺负荷加重，如无法解除心肺负荷，甚至可能导致患者发生心源性休克甚至导致死亡，在此情况下，唯有使用ECMO进行生命支持方可继续引产，但使用VA-ECMO需要充分抗凝，可能导致患者阴道分娩后出现大出血，若引产后子宫收缩无力或不完全流产，可出现致命性大出血，需要紧急切除子宫，甚至危及生命。既往报道的在妊娠过程中使用VA-ECMO支持的病例较少，但有研究表明，ECMO支持下的妊娠和产后患者的总体母体生存率与非妊娠患者相似，但目前就妊娠患者使用ECMO的抗凝治疗来说，维持抗凝的最佳活化凝血时间（Activated clotting time，ACT）及部分活化凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）范围尚未达成共识，在各种研究中，多将ACT维持于140~220 s，APTT多维持于50~80 s^[19,20,21]。经心内科、产科及多学科综合评估，ECMO支持下引产为目前患者最适宜选择，但抗凝治疗会大大增加患者的出血风险，故需针对出血风险及可能出现的并发症进行充分预案。本例患者采取综合措施来预防和应对大出血风险，包括：在VA-ECMO允许范围内下调抗凝指标，肝素用量减半，尽量不用其他抗凝药及增加出血风险的药，最后本例患者的APTT多维持于较低线（50~60 s）；同时与妇产科反复进行沟通，引产前充分做好大出血预警方案（子宫内球囊压迫备用）；血库留存大量红细胞、血浆等备用；维持患者凝血功能和内环境稳定（提前输注血浆及多种维生素）等。最终患者成功引产，未发生大出血。因此，对于此类高危患者，综合采取以上预警措施可以避免大出血。

目前的共识及临床经验支持在可行的情况下，选择硬膜外麻醉，优于全身麻醉，因硬膜外麻醉相对静脉药物全身麻醉可在一定程度上减少血流动力学波动，但本患者已予以VA-ECMO支持血流动力学，故经MDT专家组讨论，选择使用全身静脉麻醉，且既往已有研究报道，全身麻醉与硬膜外麻醉的生存率并无明显差异^[22]。

在此类危重患者的诊疗中，MDT发挥着重要作用。本例患者有产科、麻醉科、心内科、心外科教授参与MDT讨论，对终止妊娠、降低肺动脉压、麻醉镇痛、降低出血风险的处理作了充分准备和预防，后患者恢复良好。MDT整合、协调了各专科的医疗资源及优势，为急危重症患者提供全面、综合的治疗保障，改善不良预后，预防并发症的发生，减轻术后疼痛，为患者提供优质的医疗护理服务，促进早日康复。

本例也给我们带来一些思考，患者的轻中度ASD现已发展为艾森曼格综合征，错失了ASD封堵术的最佳时机，体现了早期治疗原发病的重要意义。妊娠是其发展为重度肺动脉高压的主要诱因，而避孕是可以预防或延缓PH的发生的，可见预防措施对防止严重并发症发生的重要性。

总之，目前重度PH合并妊娠的死亡率高，临床治疗棘手，且应用VA-ECMO治疗的病例稀少。本病例由MDT合作诊疗指导，在VA-ECMO支持下，及时终止妊娠，并进行传统内科治疗和肺血管扩张剂治疗及相应的对症治疗，患者恢复良好。希望本例报道能够为此类患者的治疗提高参考，并进行疾病相关的基础及临床研究，以期为该病的诊治提供临床经验。