患者，男性，73岁，颜面及下肢浮肿1周，少尿2 d入院。
颜面及双下肢浮肿，伴尿少、四肢乏力，偶有头晕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率60次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。
入院后完善三大常规、肝肾功能、血脂、凝血四项、尿相差+镜检、尿微量白蛋白/肌酐比值、24 h尿蛋白定量，骨穿+骨髓活检、心电图、心脏彩超、泌尿系彩超、胸部CT等检查，最终诊断由肾穿刺活检术后病理确诊。
入院后予利尿消肿、保胃、抗凝、护肾、预防骨质疏松、调节胃肠功能等对症治疗，针对肾穿刺活检术后病理予"甲泼尼龙40 mg、1次/d+他克莫司1.5 mg、2次/d"治疗。
经积极治疗，浮肿消退，肾功能好转，血清肌酐恢复至正常水平，尿蛋白已转阴。
肾脏病科
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肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由多种病因引起受损肾小球基底膜对血清蛋白通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。它常见的并发症包括感染、血栓和栓塞并发症、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）以及蛋白质及脂代谢紊乱等，其中急性肾损伤是常见且最严重的并发症之一，占成人肾病综合征的44.9%[1,2]。本文报道1例并发急性肾损伤的老年肾病综合征患者，以丰富对本病的治疗经验，预防和治疗其严重并发症。
患者，男，73岁，已婚，主诉以"颜面及下肢浮肿1周，尿少2 d"于2022年2月7日入院。缘于2022年1月28日无明显诱因出现眼睑浮肿，伴四肢乏力，患者未予重视，症状逐渐加重，伴下肢浮肿，尿量减少，小便泡沫增多，偶有头晕，无头痛发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无尿频尿急等不适。遂于2022年2月4日就诊当地医院查尿常规：尿蛋白3+，尿潜血2+。后小便逐渐减少，2022年2月6日小便200 ml，为进一步诊治，就诊我院老年病科。查血常规：白细胞计数8.70×109/L、淋巴细胞百分比17.8%、红细胞计数4.23×1012/L；血生化：尿素21 mmol/L、肌酐290.0 μmol/L、尿酸493.2 μmol/L；白蛋白37.7 g/L、总蛋白67.7 g/L、胆固醇5.27 mmol/L；脑利钠肽BNP（CLIA）298.00 pg/ml、免疫球蛋白A 4.10 g/L、κ轻链4.11 g/L、λ轻链2.49 g/L；补体C3、C4正常；ANCA四项、dsDNA、ANA均阴性。予"呋塞米、螺内酯"等对症治疗后，上述症状无见明显缓解，遂以"急性肾损伤"转入我科。自发病以来，食欲一般，睡眠差，大便正常，小便量少，体重1年来减轻1 kg。患者既往"脑梗死、冠心病、高血压"病史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认冶游史，否认家族传染病及遗传病史。
1．（2022年2月7日）血生化：尿素21.0 mmol/L↑、肌酐290.0 μmol/L↑、尿酸493.2 μmol/L↑、白蛋白37.7 g/L↓、肌酸磷酸激酶579.8 U/L↑、乳酸脱氢酶315.8 U/L↑、胆固醇5.27 mmol/L↑、低密度脂蛋白3.20 mmol/L↑；（2022年2月10日）血生化：尿素26.6 mmol/L↑、肌酐380.0 μmol/L↑、尿酸556.6 μmol/L↑、白蛋白28.0 g/L↓；（2022年3月8日）生化：肌酐94.0 μmol/L，尿酸121.9 μmol/L↓白蛋白25.7 g/L↓。
2．（2022年2月8日）尿量150 ml/24h、24 h尿微量白蛋白3117.15 mg/24h↑，尿蛋白+++↑、尿隐血++↑；尿β2-MG（比浊法）<0.183 mg/L；尿相位差+镜检：尿红细胞计数20~24、尿红细胞畸形率76%、白细胞计数4~7；（2022年2月11日）尿量320 ml/24h、24 h蛋白定量3.88 g/24h↑。（2022年2月26日）尿量1800 ml/24h、24 h蛋白定量6.66 g/24h↑。
3．（2022年3月4日）血常规：白细胞计数9.67×109/L↑、红细胞计数3.45×1012/L↓、血红蛋白测定109.0 g/L↓。
4．免疫学指标：抗核抗体谱、抗dsDNA抗体、抗PLA2R抗体、抗GBM抗体、ANCA、免疫球蛋白固定电泳均未见异常。
5．其他检查。（2022年2月9日）血气分析：二氧化碳分压30.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）↓、氧分压73.7 mmHg↓、实际碳酸氢根18.6 mmol/L↓、标准碳酸氢根20.6 mmol/L↓、实际剩余碱-4.6 mmol/L↓、标准剩余碱-5.2 mmol/L↓、血红蛋白浓度115.0 g/L↓、血细胞比容测定35.4%↓、P5020.61↓；全段甲状旁腺素（CLIA）151 pg/ml↑；FT3、FT4、促甲状腺素、血浆D-二聚体测定、凝血筛查、C反应蛋白正常。骨髓细胞学检验及活检结果除外肿瘤性病变，未见明显异常。
6．影像学检查。心电图：窦性心律，左心室高电压，部分导联T波改变。胸部CT：（1）左侧胸腔少量积液；（2）右上肺结节，与2020年5月7日片大致相仿，建议随访；（3）两肺陈旧性病灶；（4）主动脉及左冠脉少许钙化灶；（5）纵隔及左肺门钙化淋巴结，建议随访；（6）所见右肾囊肿。消化泌尿彩超：双肾囊肿（左肾多发）。双肾多发强回声点，考虑尿酸盐结晶可能，前列腺增生伴多发结石，膀胱未充盈，肝、胆、胰、脾未见明显异常。双侧输尿管未见扩张，门静脉、双肾血流显像好；心脏彩超：符合高血压病心脏改变，左房饱满，三尖瓣轻-中度反流，肺动脉压升高，二尖瓣及主动脉瓣轻-中度反流，心包少量积液，偶发早搏，左室舒张功能降低体征。
7．病理（肾穿刺）检查提示（图1）：（1）肾小球轻微病变伴足细胞增生、肿胀、空泡变（3分），不除外足细胞病，局灶球性肾小球硬化。（2）轻微肾小管萎缩及间质纤维化。（2022年2月22日）病理（电镜）检查提示：送检皮髓质交界处肾组织，经多次重切片及镜下定位，均未见肾小球，请结合临床及光光镜报告进一步诊断。轻微肾小管萎缩及间质纤维化。
患者入科后表现为少尿，血肌酐升高至基础3倍以上，大量蛋白尿，低白蛋白血症，水肿，高脂血症，骨髓穿刺活检术后病理未见明显异常，肾脏穿刺活检病理示：肾小球轻微病变，结合相关检验检查，结合既往病史，诊断为"1.肾病综合征（肾小球轻微病变）急性肾损伤（AKI 3期）；2.高血压3级（很高危）；3.慢性萎缩性胃炎；4.陈旧性脑梗死；5.动脉粥样硬化；6.不完全性右束支传导阻滞；7.前列腺增生伴结石；8.肾囊肿；9.冠心病；10.颈椎病"。
患者肾病综合征诊断明确，肾功能不全需考虑以下三个方面：（1）肾前性急性肾功能不全：患者诉尿量较少，查体见全身皮肤干燥，在低血容量状态或有效循环容量不足的情况下，可以出现肾前性急性肾损伤。此时如果及时补充血容量，肾功能可快速恢复，补液试验可资鉴别。此时尿沉渣检查往往改变轻微，尿诊断指数对鉴别诊断有较大意义。（2）梗阻性急性肾功能衰竭：患者存在泌尿系结石、前列腺增生，可致尿路梗阻引起急性肾衰竭。此时行影像学检查可见肾盂、输尿管扩张或积液，必要时可再次行双肾B超或CT予明确诊断。（3）肾性急性肾衰竭：见于急进性肾小球肾炎，此患者伴有大量蛋白尿，血尿明显，且肾功能经入院后积极治疗有一过性恶化趋势。
患者入科后予利尿消肿，保胃，抗凝，护肾，预防骨质疏松，调节胃肠功能等对症治疗，严格出入量管理，行骨髓穿刺及肾脏穿刺活检术后诊断"肾病综合征（肾小球轻微病变）"明确，取得患者及家属知情同意后，于2022年2月17日开始给予"甲泼尼龙40 mg、1次/d+他克莫司1.5 mg、2次/d"治疗。
本例肾病综合征患者表现以少尿为突出症状入院，入科后经积极补液保肾治疗，血肌酐仍有上升趋势，达急性肾损伤3期，结合蛋白尿、血尿，不排除存在急进性肾小球肾炎可能，且患者年龄大、双肾囊肿，左肾多发，评估肾穿刺获益大小后，排除禁忌证，行肾脏穿刺活检术，最终明确诊断为原发性肾病综合征（微小病变）。
微小病变是肾病综合征常见病理类型，尤其是儿童高发，且成人有一过性发病高峰，占成人肾病综合征10%~20%[3]。且微小病变肾病是引起AKI的常见病理类型。肾病综合征引起急性肾损伤与很多因素相关，包括肾间质水肿、肾小球疾病、肾脏灌注不足、肾小管上皮细胞坏死、肾静脉血栓栓塞、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活以及水肿压迫泌尿系统引起肾后性肾损伤等[4]。
微小病变肾病合并AKI的早期诊断指标包括尿量、肌酐、尿足细胞标志蛋白、组织金属蛋白酶抑制剂-2、胰岛素样生长因子结合蛋白-7、胱抑素C、白细胞介素-18、肝型脂肪酸结合蛋白等[5]。本例患者发现及时，尿量减少、肌酐升高明显，入院后保肾处理，依据病理予激素联合他克莫司治疗，配合五脂胶囊维持他克莫司药物浓度，血肌酐进行性下降，避免了向慢性肾功能不全转化。
他克莫司是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，可通过与免疫亲和素结合，形成复合物，抑制钙调磷酸酶活性，从而影响T细胞增殖，与激素联合使用可增强免疫抑制作用，同时减少糖皮质激素用量，减轻激素的长期负面影响[6]。不仅如此，他克莫司可通过稳定肌动蛋白细胞骨架、减少血管生成素样蛋白-4直接保护足细胞，进而对微小病变肾病起到治疗作用[7]。老年肾病综合征患者他克莫司联合泼尼松治疗转归受TC、IgA、GR亚型、CYP3A基因型影响，可采取相应的治疗措施，提高患者治疗效果[8]。该例患者病理虽为微小病变，但肾功能进展快，病理提示足细胞病变明显，为尽快达到治疗效果缓解肾功能损伤，在制定治疗方案之初，我们即采用足量激素联合他克莫司的治疗方案，从临床的实际应用情况看患者采用该治疗方案仅6 d，尿量开始明显增加，水肿开始减退，肾功能开始逐渐恢复，用药2周复查血肌酐水平已经恢复到108 μmol/L，达到了预期的治疗目的。
微小病变肾病的治疗中，以激素作为一线基础药物，环磷酰胺和环孢菌素是最广泛使用的二线药物，他克莫司是一种更有效的免疫抑制剂，具有更有利的肾脏安全性，对于其他免疫抑制剂治疗失败的患者，可有效作为挽救治疗。有研究证实在疾病缓解、复发和药物相关的不良反应方面，他克莫司单药治疗微小病变肾病与皮质类固醇单药治疗效果相当，且他克莫司小剂量能减少他克莫司的肾毒性[9]。与单独使用类固醇相比，他克莫司和类固醇联合使用维持治疗的复发率显著降低[6]。本例患者老年男性，肾功能恶化迅速，采用他克莫司联合激素治疗，相比与其他方案，不良反应更小，免疫抑制能力更强，针对微小病变肾病足细胞的保护作用更好，且比单用激素的复发率小，最终患者恢复情况也证实这个方案的有效性。
本例提示，临床应用激素联合他克莫司治疗微小病变肾病以及其导致的AKI有不错的疗效，在综合评估适应证的情况下，要积极处理，避免不良并发症的发生。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
