患者，女性，45岁，反复腰痛3年，半年前加重，伴右下肢放射痛，影响日常活动及休息。曾在外院药物口服及中药外敷治疗，疼痛能稍缓解，但症状反复。近半年来外院诊治症状改善不明显，并出现服用止痛药后胃痛，严重影响患者日常生活，外院建议手术治疗患者拒绝，遂来广西医科大学第一附属医院就诊。
专科体格检查：腰椎生理曲度变浅，腰5/1棘突间及右侧棘旁压叩痛，放射至右臀部，右踇背伸肌力4级，右侧直腿抬高试验25度阳性，加强试验阳性，右侧跟腱反射较对侧减弱，病理征未引出。VAS评分7分，腰椎JOA评分13分。
根据症状体征等临床表现，结合腰椎MRI结果，诊断腰椎间盘突出症（LDH）并坐骨神经痛。
行综合康复治疗：予神经营养药，以及腰椎电动牵引、调制中频电疗法、微波疗法、牵伸手法、运动疗法。
患者腰痛、下肢放射痛及患侧踇背伸肌力较前好转，随访至今未见症状反复。
康复医学科；脊柱骨科
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腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）作为骨科常见病，是引起腰腿痛最常见的病因[1]，近年来对工作以及生活方式的影响，呈现逐年递增的发展趋势。LDH主要病因为椎间盘变性，椎间盘组织的微观结构发生改变。青壮年体力劳动者是LDH的高发人群，主要表现为腰腿痛、脊柱侧弯、活动障碍、下肢疼痛麻木等，并且常常反复发作，给患者生活质量造成严重影响，引起了严重的经济负担与社会负担[2]。目前，LDH的治疗方法主要为非手术治疗与手术治疗，多数LDH患者经积极的非手术治疗可获得满意的疗效[3]。因此，LDH的早期非手术治疗尤为重要，我们报道1例伴坐骨神经痛LDH患者的临床资料。
患者，女性，45岁，壮族，个体经商工作，慢性病程，因"反复腰痛3年，加重伴右下肢放射痛半年余"入院。患者3年余前无明显诱因下出现腰痛，呈持续性酸胀痛，程度不重，尚可忍受，活动后加重，休息后可缓解，疼痛程度白天和夜间无明显差异，当时无放射痛及肢体麻木、乏力，无畏寒发热，无间歇性跛行，无大小便障碍，在当地诊所药物口服及中药外敷等保守治疗后症状改善，此后上述症状时有反复发作，经中药外敷等保守治疗后均好转。半年前无明显诱因下觉腰痛加重，伴有右下肢放射痛，弯腰、下蹲及站立时明显，卧床休息可稍减轻，无间歇性跛行，无潮热、盗汗，无夜间疼痛加重，无肢体麻木、乏力，经外院保守治疗后症状改善不明显，并出现服用止痛药后胃痛，外院建议手术治疗患者拒绝，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体质量无明显改变，患者为求系统康复治疗来广西医科大学第一附属医院就诊。既往史、个人史无特殊，否认家族遗传史，心理状况尚可。
专科体格检查：腰椎生理曲度变浅，腰5/骶1棘突间及右侧棘旁压叩痛，放射至右臀部，右踇背伸肌力4级，余双下肢肌力5级，双下肢肌张力正常，左侧直腿抬高试验70度阴性，右侧直腿抬高试验25度阳性，加强试验右侧阳性，双侧跟臀试验、股神经牵拉试验、"4字"试验阴性，双侧膝腱反射对称引出，右侧跟腱反射较对侧减弱，病理征未引出。VAS评分7分，腰椎JOA评分12分。
辅助检查：2022年07月20日腰椎MRI示L5/S1椎间盘变性并右后方脱出，S1右侧神经根中心区受压（图1，图2，图3，图4）。
患者慢性病程，反复发作并逐渐加重，以腰腿痛为主诉，无间歇性跛行，无夜间疼痛加重，无潮热盗汗，无二便障碍，完善腰椎MRI提示L5/S1椎间盘变性并右后方脱出、S1右侧神经根中心区受压，诊断LDH并坐骨神经痛。
该患者主要表现为腰痛伴右下肢放射痛，根据该患者疾病特点，主要需与以下疾病鉴别：（1）腰肌劳损：可有一侧腰痛，臀部及股外侧疼痛，跛行等症状，但无明显放射痛，多不累及小腿和足部，无肌力、感觉和反射改变，压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突旁侧；故不支持该诊断。（2）腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根激惹症，但结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等，MRI显示椎间隙变窄、椎旁脓肿等；故不支持该诊断。（3）腰椎管狭窄症：间歇性跛行是该病最突出的症状，检查可无任何异常体征，MRI检查可见相应节段椎管狭窄；故不支持该诊断。
患者入院后予甲钴胺片（0.5 mg，每日3次）营养神经，以及腰椎电动牵引治疗（体质量的25%~30%，每次20 min，每日2次）、调制中频电疗法（每次30 min，每日2次）、微波疗法（每次15 min，每日1次）、牵伸手法（每日1次）、运动疗法（每日1次）。
经综合康复治疗5 d后患者疼痛症状明显改善，可在床上运动及床边转移；经综合康复治疗10 d后患者疼痛症状明显好转，可行腰背、腹部核心肌群训练；经综合康复治疗14 d后患者疼痛症状基本消除，VAS评分1分，JOA评分26分，腰5/骶1棘突间及右侧棘旁轻压痛，无明显叩击痛及放射痛，右踇背伸肌力5-级，双侧直腿抬高试验70°阴性，症状好转出院。患者出院后我们进行随访，目前患者预后较好，未出现症状反复表现。
LDH作为骨科常见病，其发病率占脊柱疾病的首位，近年来对工作以及生活方式的影响，呈现逐年递增的发展趋势[4]。LDH根据突出程度及影像学特征可分为膨出型、突出型、脱出型、游离型及许莫氏结节，膨出型和许莫氏结节大多无神经症状，一般无需手术治疗。突出型若早期有效非手术干预大多疗效较好，亦可临床治愈或延缓疾病进展。游离型则大多存在神经症状而需要手术干预[5]。脱出型需根据病情轻重决定是否手术治疗，但其非手术治疗难度大，病情容易反复及进展。
针对LDH的保守治疗方案越来越多，并且保守治疗LDH近年来取得了大量成功的临床案例。但保守治疗在不同干预手段、方式上仍未达成共识，多以医师经验为主，制约着LDH保守治疗的发展和推广。综合康复治疗是一种选取多种治疗手段对LDH进行综合治疗的方法，面对不同年龄、症状及病情严重程度的LDH患者，运用合适的联合干预方法，以较小的代价取得最佳临床疗效[6]。有报道显示伴坐骨神经痛的LDH保守治疗与早期手术治疗相比，术后1年腰椎功能恢复程度相近[7]。因此，伴坐骨神经痛的LDH早期有效的综合康复治疗显得尤为重要。
通常LDH的药物选择包括消炎镇痛类药物、肌肉松弛类药、神经营养类药等[8]。消炎镇痛类药物止痛起效快，但容易引起胃肠道反应，严重者诱发消化道出血[9]。肌肉松弛类药则可能导致呼吸抑制及血流动力学改变，造成心律失常、血压降低等[10]。神经营养类药尤其是维生素B类，其营养神经作用明确且副作用较小。因此，若能通过联合其它方式起到快速镇痛、缓解肌肉痉挛的作用而避免应用消炎镇痛类及肌肉松弛类药，则可大大减少治疗不良反应发生的风险。目前认为机械压迫和炎性刺激是LDH主要发病原因[11]。而牵引治疗[12]和牵伸手法[13]能够扩大椎间隙，降低椎间盘内压，减少炎性物质分泌，对LDH具有较好疗效。物理因子疗法如微波疗法，可促进局部血液循环，有利于炎症因子吸收。调制中频电疗法可有效缓解肌痉挛，松解粘连，达到镇痛之效。报道显示，联合应用微波、调制中频电疗法能快速有效地解除疼痛，恢复腰椎功能[14]。长久以来，临床上治疗LDH最常用的治疗方法是卧床休息，但越来越多的研究显示早期运动对于LDH的治疗具有良好的临床效果[15,16]。针对该例患者，近期经过外院保守治疗效果不佳，且应用止痛药后出现胃痛，患者拒绝手术治疗及应用过多药物干预。因此，我们采取单纯神经营养药联合腰椎电动牵引、调制中频电疗法、微波疗法、牵伸手法、运动疗法干预脱出型LDH患者，可迅速缓解患者的疼痛症状，从而使患者能够早期开展床边运动疗法，降低卧床不良反应风险，尽快恢复腰椎功能活动，提示效果良好。
针对本例特点，我们应提高对伴有坐骨神经痛的LDH患者早期治疗方法的认识，充分发挥综合康复治疗的优势，减少药物应用从而降低药物不良反应的发生风险。同时该患者早期即床边运动锻炼，未出现症状反复及加重表现，从而避免长期卧床诱发相应不良反应。后期尚需出院后继续保持良好生活习惯，坚持运动锻炼，仍需进一步随访评估。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
