患儿为胎龄32+5周早产儿，剖宫产娩出，出生体重1420g，羊水过少，III度污染；脐带密螺旋，帆状胎盘。
生后轻度窒息。患儿生后即出现心率快，易哭闹，常清醒睁眼，无凝视或眼球突出。安静时心率降至150~170次/min。活动及哭闹时达190~220次/min。
心电图始终为窦性心动过速。超声心动图提示存在肺动脉高压。生后16天甲功提示促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）明显降低，游离T3（FT3）明显升高，总T3（TT3）升高，促甲状腺素受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibodies，TPOAb)，抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，TGAb）均明显升高。新生儿Graves病诊断明确。
追问患儿母亲在产后1周完善甲功提示甲状腺机能亢进，TRAB、TPOAb、TGAb均明显升高。为患儿加用普萘洛尔口服0.25mg/kg.次，q8h；甲巯咪唑0.5mg/kg qd口服治疗后，心率降至正常范围，烦躁易兴奋症状较前好转。
生后36天体重稳定增长出院。
新生儿科；内分泌；妇产科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
新生儿甲状腺功能亢进症（neonatal hyperthyroidism）主要由于孕母妊娠前或妊娠期间患甲状腺自身免疫性疾病（其中85%~90%是Graves病），体内的TRAb抗体通过胎盘传递给胎儿所导致[1,2]。本病发病率1：4000~1：50000，发病罕见，但当孕母为Graves病患者时胎儿或者新生儿发病率升至2%[3]。该病属于新生儿急症之一，由于临床表现不典型，不及时治疗死亡率可达12%~20%[3]。
患儿为第3胎第2产，胎龄32+5周，因"母亲重度子痫前期、肝硬化？胎儿窘迫"剖宫产娩出，出生体重1420 g，无胎膜早破。胎脂覆盖全身，羊水过少，约50 ml，III度污染（图1）；脐带密螺旋状，帆状胎盘，脐血pH 7.27。生后予以保暖、初步复苏，患儿无哭声，心率110次/min，予以T组合复苏器面罩正压通气30 s后好转，Apgar评分1 min 7分（呼吸、肤色、肌张力各-1分），Apgar评分5 min、10 min均9分（肤色-1分），复苏后有呼吸困难，T组合复苏器辅助呼吸、转运暖箱保暖下转入新生儿重症监护病房。
患儿母亲孕期在外院产检，未进行甲状腺功能检查。孕早期发现血压升高，未予治疗，近1个月纳差、恶心，多次产检提示患儿胎心偏快，170次/min左右，产检超声提示三尖瓣反流。母亲有大量腹腔、盆腔积液（剖宫产术中记录4000 ml），诊断为"慢性高血压并发子痫前期、低蛋白血症、肝硬化?"。产前地塞米松不足量，亚宁定降压、硫酸镁解痉。产日复查胎儿超声发现胎心率增快至211次/min伴羊水少。患儿有一姐姐，15岁，体健。
患儿入院后无创呼吸机辅助通气，但呼吸困难加重，考虑新生儿呼吸窘迫综合征，生后1 h予以气管插管连接有创呼吸机高频震荡模式机械通气，牛肺磷脂140 mg（100 mg/kg）治疗。生后心率快，180~200次/min，血压75-98/34-48(48-67) mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肤色苍白，略发花，CRT3 s，考虑循环灌注不足，曾予生理盐水扩容治疗，安静时心率降至150~170次/min。生后4.5 h胸片检查，双肺纹理略增多，心胸比0.73，增大。床旁超声提示右房右室扩大，右房为主，三尖瓣大量反流，可见反流束经卵圆孔流至左房，左室功能正常，动脉导管未闭（1.5 mm，双向分流，左向右为主），估测肺动脉压力60 mmHg。诊断三尖瓣反流、肺动脉高压、右心功能不全，患儿易哭闹，曾间断予吗啡镇痛、苯巴比妥镇静，仍有心率快，安静时心率150~170次/min，活动及哭闹时达190~220次/min。心电图为窦性心动过速。超声心动图提示肺动脉高压较持续，生后约23 h加用米力农0.25μg/kg.min降低肺动脉压力。生后约45 h复查超声心动图明确为三尖瓣前叶脱垂，动脉导管闭合，肺动脉压力仍为60 mmHg，LVEF正常，卵圆孔水平右向左分流。予以多巴胺、米力农、限制液量治疗，患儿症状逐渐改善。患儿生后62 h改为无创通气，心率逐渐降至140~160次/min，肝肋下2 cm，生后9 d肺动脉压力降至正常，停用米力农。生后10 d达到全肠内喂养，因无母乳，早产儿奶喂养，大便次数2~4次/d，自主排便，无腹泻，肠鸣音好，黄疸未出现。但是患儿易哭闹，常清醒睁眼，无凝视或眼球突出，头颅B超提示侧脑室增宽，IVH吸收期，aEEG表现符合胎龄。生后11 d，观察到患儿基础心率较前增快，安静时达180次/分左右，肝肋下2.5 cm较前略增大，尿量较前减少，1.5 ml/kg.d，监测血常规、CRP正常，BNP 14769 pg/ml，不除外心功能不全，加用小剂量利尿剂（氢氯噻嗪、螺内酯），并停用咖啡因，症状无好转。生后13 d，患儿基础心率达200次/min，呼吸50~60次/min，血压高达90-100/40-50（60-80）mmHg，复查超声三尖瓣反流，下腔不宽，测左右室心功能正常。
生后16 d查甲功提示TSH 0.02 Uiu/ml↓，FT4 9.57 ng/dl，TT4 25 ug/dl，FT3 >20 pg/ml↑，TT3 6.65 ng/ml，TRAB 23 IU/L，TPOAb >1300 U/ml，TGAb>500 U/ml。甲状腺超声左叶厚0.75 cm，右叶厚0.72 cm，峡部0.15 cm，血流信号稍丰富。
追问患儿母亲病史，患儿母亲孕期未规律产检，未进行甲功筛查，产后1周仍有高热、心率快、心功能不全，完善甲功提示甲状腺机能亢进，TRAB>40 IU/L，TPOAb >1300 U/ml，TGAb>500 U/ml。
患儿为早产儿，小于胎龄儿，宫内有胎心增快，出生羊水过少，羊水Ⅲ°污染，符合胎儿期甲状腺功能亢进表现。生后有心率增快、烦躁易激惹表现。结合实验室检查TSH降低，FT3明显升高，TRAB抗体、TPOAb抗体、TGAb抗体均明显升高，故新生儿Graves病诊断明确，患儿发病为其母亲Graves病所产生的自身免疫性抗体经胎盘被动输入所致。患儿持续心率增快，进行如下鉴别诊断：1.快速心律失常：患儿多次监测心电图均提示窦性心动过速，不支持期前收缩以及其他快速心律失常；2.先天性心脏病：入院后完善多次超声心动图，发现有三尖瓣脱垂外，无其他明显异常提示，不支持该病因；3.早发败血症、宫内感染：患儿宫内发病，需要警惕早发败血症可能，但是患儿母亲无发热、寒战等感染表现，患儿除心率快外，无反应弱肤色发花等异常，完善血常规、CRP和血培养均不支持该病；4.电解质紊乱：患儿多次完善血生化电解质检测不支持该病因；4.其他自身免疫性疾病抗体被动输入导致心率增快情况，患儿母亲否认系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等风湿免疫性疾病，患儿入院有筛查相关抗体均为阴性，不支持该病因。
予以病因治疗加用甲巯咪唑0.5 mg/kg qd（总0.7 mg）口服，普萘洛尔0.25 mg/kg.次，q8h控制快心率；加药第2天患儿心率即降至140~160次/min，窦性心律，烦躁易兴奋症状较前好转，清醒睁眼时间较前减少，纳奶好转，可全经口喂养，尿量增加至约2ml/kg.d，排便较前变化不大。之后监测甲状腺功能调整药物剂量（表1）。
治疗后监测甲状腺功能以及甲巯咪唑剂量调整情况
治疗后监测甲状腺功能以及甲巯咪唑剂量调整情况
| 治疗时间(d) | 0 | 5 | 14 |
|---|---|---|---|
| FT4（ng/dL) | 9.57 | 1.09 | 0.81 |
| TT4(μg/dL) | 25 | 6 | 4.8 |
| FT3(pg/mL) | 30 | 2.68 | 2.62 |
| TT3(ng/mL) | 6.65 | 0.86 | 0.8 |
| TSH(IU/mL) | 0.02 | 0.01 | 0.02 |
| 调整甲巯咪唑 | 0.5 mg/kg | 0.25 mg/kg | 0.15 mg/kg |
生后22 d甲功：TSH 0.01 Uiu/ml，FT4 1.09 ng/dl，TT4 6.00 ug/dl，FT3 2.68 pg/ml，TT3 0.86 ng/ml，甲巯咪唑减量至0.25 mg/kg.d（总0.4 mg）。生后31 d复查甲功（2.18，治疗14天）：TSH 0.02 Uiu/ml，FT4 0.81 ng/dl，TT4 4.8 ug/dl，FT3 2.62 pg/ml，TT3 0.80 ng/ml，甲巯咪唑减量至0.15 mg/kg.d（总0.35mg），普萘洛尔减停。期间增加肠内喂养量至155 ml/kg。监测肝功转氨酶正常，TBil 26.6μmol/L，DBil 16.9μmol/L，TBA 80.9μmol/L，加用优思弗，之后监测胆汁酸正常。
患儿治疗后体重逐渐增长，生后28天（纠正胎龄36+5周）1960 g，生后35 d（纠正胎龄37+5周）2290 g，生后36 d出院。患儿出院后儿童保健随访6个月，监测甲状腺功能并且甲硫咪唑逐渐减量，生后4个月停用该药物，总疗程14周。头围监测正常范围，6月龄体重6.2 kg，体重增长满意。监测头颅超声未见明显异常。4月龄进行Peabody运动发育评估大致正常。患儿继续在我院儿童保健门诊长期随访。
新生儿Graves病是新生儿甲状腺功能亢进症最主要的类型。发病机制是母体来源的TRAb抗体，透过胎盘输入至胎儿体内[4]。TRAb是IgG抗体，可透过胎盘，由于孕中晚期胎盘通过度增加，抗体更易透过胎盘传给胎儿，故胎儿甲状腺功能亢进多发生孕中晚期，新生儿甲状腺功能亢进可为胎儿甲状腺功能亢进延续[5]。本患儿母亲孕期产检不规律，但是间断有胎心增快，羊水少，出生羊水Ⅲ°污染，这些表现均考虑与胎儿甲状腺功能亢进有关。
本病发病率低，目前缺乏大样本数据报道，均为个案报道[6,7,8]。但是仍属于新生儿急症，一旦出现甲状腺危象则会危及生命。因此正确识别新生儿Graves病十分重要。
新生儿Graves病临床表现呈现多器官系统受累表现：心血管系统：心动过速较常见，少见有肺动脉高压等；呼吸系统：呼吸急促或呼吸窘迫等；神经系统：兴奋激惹、震颤、入睡困难、拥抱反射活跃等；消化系统：喂养困难、腹泻等，也可表现为黄疸，胆汁淤积，并有暴发性肝衰竭的报道；血液系统：瘀点瘀斑，见于继发血小板减少者；骨骼系统：骨龄提前、颅缝早闭、小头畸形等；贪食、体重增加或减轻、出汗、潮红等机体高代谢表现；眼球突出，可触及甲状腺肿，肝脾肿大等[9]。但是缺乏特征性表现，临床可能易出现误诊或者漏诊。
本病诊断关键与孕母Graves病史有关，孕母有妊娠前和妊娠期甲状腺功能亢进病史是本病发病的关键。有研究认为母产前TRAb水平3倍以上升高，是新生儿发生甲亢的危险因素[9]。本病例患儿母亲孕期在外院不规律产检，没及时发现Graves病，对本病的及时诊断产生一定影响。
新生儿Graves病诊断不难，患儿有胎儿甲亢或者新生儿甲状腺功能亢进表现，甲状腺功能检查TSH下降，FT3升高，TRAb升高，则可明确诊断。由于本病临床表现通常无特征性，但是一旦发展为甲状腺危象具有一定病死率，因此早期识别，及早诊断至关重要。建议具有如下高危因素患儿均要进行新生儿Graves病筛查[9]：1.母亲患Graves病，尤其是母体TRAb>正常上限的2~3倍；2.胎儿有心动过速、胎动过多等表现；3.有遗传性先天性甲状腺功能亢进家族史。妊娠期Graves病患者应在新生儿出生时即进行脐血TRAb检测，如果未能获得脐血TRAb检测，生后0~5 d进行TRAb水平检测，可对新生儿自身免疫性甲亢做出很好的预测，生后3~7 d TSH水平则是新生儿甲亢的可靠预测因子。若生后0~5 d TRAb>6.8U/L，应进行甲状腺功能监测必要时给予相关治疗。由于母体抗甲状腺药及TSBAb的存在，甲亢症状出现往往延迟。多数新生儿Graves病症状出现于生后2周内，早期甲状腺功能检测正常的应在生后10~14 d再次检测。
随着来自母体的TRAb逐步代谢，新生儿Graves病症状一般会在生后3~12周缓解，但少部分可能持续6个月以上[10]。在治疗过程中，需每1~2周监测甲状腺功能，调整药物剂量。新生儿Graves病预后取决于甲亢的持续时间和严重程度，若延误诊治，病情可迅速恶化，甚至死亡。目前关于新生儿甲状腺功能亢进远期不良预后的相关报道较少，有个案报道新生儿Graves病随访出现智力运动落后现象[11,12]。因此患儿出院后需要制订长期随访计划，动态监测甲状腺功能，以及语言、运动和智力发育情况。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
