患者，男性，61岁，因"反复心悸、头晕1周"入院。既往主动脉瓣置换手术史。
患者1周前出现心悸，伴头晕，活动后加重。体格检查：心脏听诊可闻及早搏，心界无明显扩大。
患者入院心电图提示室性早搏，源于左室流出道左冠窦；动态心电图提示室性早搏35 889次/24h，室早负荷30%。
为该患者进行心电生理检查及射频消融术，先分别在左冠窦区邻近区及心大静脉区域进行激动标测和起搏标测，靶点电位领先体表QRS波26 ms左右，尝试冷盐水灌注消融未能成功；最终在心室壁深部区使用双极消融的方法，功率25 W，流速34 ml/min，共消融60 s，室性早搏消失。
术后患者即恢复为窦性心律；术后1个月随诊，复查动态心电图提示室性早搏90次/24h，室早负荷<1%。
心血管内科；心脏电生理
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室性早搏是临床上常见的心律失常。导管射频消融流出道附近起源的室性心律失常安全、有效。然而，部分室早起源位置相对复杂，存在某些解剖学的挑战，比如靠近冠状动脉、靠近房室传导系统，大大增加了导管消融难度[1]。在一些瓣膜手术后存在人工瓣膜的情况下，特别是在不损害瓣膜假体和房室传导功能情况进行导管消融更为复杂。本文报道1例主动脉瓣置换术后左室流出道左冠窦（Summit区域）起源频发室性早搏患者，最终通过在心室壁深部区使用双极消融获得成功。
患者，男性，61岁，因"反复心悸、头晕1周"入院。有高血压病史；2005年因主动脉瓣重度关闭不全在我院行主动脉瓣置换术。体格检查：血压130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率64次/min，律不齐，可闻及早搏，心界无明显扩大。
辅助检查：入院动态心电图提示频发室性早搏35 889次/24h，室早负荷30%。超声心动图示无明显异常。肝功能、肾功能、电解质及甲状腺功能均正常。术前心电图特点，V1导联呈Rs型，胸前导联全部正向，移行较早，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈高大的R波，Ⅰ导联负向，RⅢ>RⅡ，考虑室性早搏来源于左室流出道左冠窦（Summit区域），见图1。
根据患者症状、体征及辅助检查，诊断：频发性室性早搏；高血压3级（极高危）；主动脉瓣膜置换术后。
该患者入院后完善术前检查，于2021年11月20日行室早射频消融术，连接CARTO三维标测系统，穿刺股动脉，采用逆行法将冷盐水消融电极送至主动脉窦部，行激动顺序标测，在左冠窦未标测到理想靶点。
患者室性早搏来源于位置较高的Summit区域，在左冠窦区未标测到较早的V波，遂考虑至邻近的结构中继续寻找靶点，如心内膜的主动脉窦-二尖瓣连接处（AMC）或心外膜的心大静脉/前室间静脉区或右室流出道后部，但患者有主动脉瓣置换史，无法跨主动脉瓣至AMC进行标测，遂穿刺股静脉，置入Swartz L1长鞘将大头电极送至心大静脉远端，行激动顺序标测，在心大静脉区域标测到较QRS波提前26 ms的V波（图2），设置功率20 W，流速40 ml/min，在此处消融有效，室性早搏消失，消融过程温度达35~41℃。但点滴异丙肾上腺素后仍能诱发室性早搏。
遂考虑至心内膜的主动脉窦--二尖瓣连接处（AMC）区域进行标测。穿刺房间隔，大头电极跨二尖瓣环倒钩至左室AMC区域行激动标测，未标测到较体表QRS波明显提前的V波（图3），且此处尝试消融无效。在右室流出道同样未标测到理想靶点。
标测多个区域后，只在心大静脉远端消融有效，但不能完全消除室性早搏，考虑室性早搏来自心室壁深部，故采用双极消融的方法。我们改装双极消融连线，第一根冷盐水消融导管作为阳极，第二根冷盐水消融导管与体表贴片连线作为阴极，两根导管之间即可形成一个环路，达到双极消融的目的。我们将第一根消融电极送至心大静脉作为负极，增加另一根冷盐水消融电极送至左室AMC区域（图4、图5），设置双极消融模式，功率25 W，流速34 ml/min，共消融60 s，室性早搏消失。点滴异丙肾上腺素，观察20 min，室性早搏未再恢复。
术后复查心电图正常。随访1个月，复查动态心电图提示室性早搏90次/24h，室早负荷<1%。
心脏Summit区包括位于心外膜部和心内膜部的心大静脉（great cardiac vein，GCV）/前室间静脉（anterior interventricular vein，AIV）区、主动脉窦-二尖瓣连接处（aortomitral continuity，AMC）、左冠窦（left coronary cusp，LCC）以及右室流出道（right ventricular outflow，RVOT）后部区，各部位彼此邻近且同属Summit区域。该区域因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位[2]。该位置相对复杂，特别是在某些情况下，存在某些解剖学的挑战，比如靠近冠状动脉、靠近房室传导系统，大大增加了导管消融难度[1]。
主动脉瓣置换术（AVR）是治疗任何原因引起的严重主动脉瓣疾病患者的有效疗法。在瓣膜手术后存在人工瓣膜的情况下，由左室流出道（LVOT）引起的室性早搏导管消融尚未得到很好的研究[3]。本文报道的案例，尽管射频消融在逆行和房间隔联合手术似乎更复杂，但仍能在不损害瓣膜假体和房室传导功能情况下进行。
众所周知，体表贴片的连线是阴极，消融导管的连线是阳极，从而形成环路，达到消融放电的目的。我们自行改装双极消融连线，第一根消融导管继续作为阳极，第二根消融导管与体表连线作为阴极，两根导管之间即可形成一个环路，达到双极消融的目的。我们通过简单的物理原理，解决双极消融的改置，实现双极消融。
通过本例报道，我们的体会：结合患者心电图，符合左室流出道区域的室性心律失常表现。对于此处的室性早搏，我们有多种方法可以进行标测，如：①股动脉逆行法，在主动脉瓣上与瓣下进行标测，但患者有主动脉瓣置换手术史，无法实施。②穿刺房间隔，消融导管反S法到达AMC。③右室流出道。该患者未标测到理想靶点。④心大静脉。消融有效，但易恢复。该患者单极消融无效，考虑室性早搏来源于深部心肌组织，使用双极消融能有效达到消融透壁，毁损深部来源的室性心律失常的心肌组织，提高手术成功率。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
