患者，女性，23岁，于2021年4月29日从约2 m高处坠落致伤胸腰部，当即出现腰背部疼痛伴活动受限，双下肢运动感觉功能减退，运动功能部分丢失。病情呈渐进式加重，至受伤后10 h，双下肢感觉运动功能完全丧失，骶残留消失。被急送至西安市红会医院急诊科，急诊医师以"胸12椎体骨折伴脱位"之诊断收入住院，于2021年4月29日急诊在全身麻醉下行"胸12椎体骨折脱位切开复位椎板减压椎板间植骨融合内固定术"，术后患者双下肢感觉障碍较术前改善，运动功能部分改善，患者及家属为求进一步治疗，请我科会诊，后以"脊髓圆锥损伤（ASIA C型），胸12椎体骨折伴脱位术后疼痛，腰3椎体压缩性骨折"收住我科。
患者腰背部疼痛伴双下肢感觉运动功能障碍，胸12平面以下感觉运动功能减退，骶残留存在，双下肢肌力Ⅲ-级，大小便功能减退，小便留置导尿，大便开塞露辅助可解。不可以独自坐立，不能独自站立、穿衣、洗漱、进食等，ADL完全依赖。
胸椎CT示：胸12椎体骨折伴脱位，相应水平椎管内骨块占位，伴局部后凸畸形。胸椎MRI示：胸12椎体骨折脱位，相应水平硬膜囊及脊髓受压，并脊髓损伤。
给予营养神经药物对症治疗；积极预防相关并发症；结合病情制定个体化康复治疗方案；病情变化调整治疗方案。
患者术后（1周）开始接受康复及药物治疗，目前术后3个月，已完成3个疗程治疗，门诊随访，患者大小便功能恢复正常，双下肢轻触觉、针刺觉恢复，双下肢肌力由Ⅲ-级恢复至Ⅳ级，能自主上下楼梯，蹬自行车，ADL自主功能恢复。
康复医师；康复治疗师；脊柱科医师
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胸腰椎骨折是脊柱骨折的好发部位，发病率约占脊柱骨折的90%[1] 。由车祸、重物砸伤、高处坠落伤等严重暴力引发的胸腰椎骨折除椎体骨折粉碎、脊柱稳定结构受损外，常伴发相应水平的脊髓损伤[2]，骨折部位多好发于T11～L2椎体，据流行病学调查发现，其主要原因与椎体在此节段突然失去肋骨的支撑作用，导致骨性支撑强度下降，以及此节段脊椎屈伸活动范围增大有关[3]。脊髓损伤作为脊柱椎体骨折后的严重并发损伤，在脊髓受损的相应节段可能出现肌张力异常，肢体感觉、运动障碍，括约肌功能障碍等病理改变。脊髓损伤根据发病原因可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤，近年来国内外发病率均有明显增加趋势，脊髓损伤致残率高，并发症多，脊髓发生损伤后多遗留截瘫或四肢瘫，患者多伴有二便功能和性功能障碍。脊髓损伤给患者家庭及社会带来了沉重的负担，全国范围内每年新发脊髓损伤患者约18万例，并处于上升趋势[4,5,6,7]。
在脊柱骨折早期实施康复治疗，可减轻脊髓损伤程度，缩短患者康复周期，改善预后[8]。以往针对脊柱骨折伴脊髓损伤患者的康复治疗以复位骨折，解除椎管压迫为主，忽视了对肢体功能的管理，部分脊柱外科医生为充分保障手术安全与固定效果，多在患者病情稳定后实施康复治疗干预，容易错失脊髓损伤的最佳康复训练时间[9,10]。有研究显示，脊柱骨折并伴有脊髓损伤发生，早期给予康复治疗可减少降低肢体功能丢失，降低并发症的发生率，促进康复[11]。本文报道了1例胸段脊髓损伤早期康复治疗患者，本团队在不同治疗阶段对患者制定了个体化康复方案，对损伤平面以下感觉恢复情况、肌力变化、残损分级变化、ADL能力等指标进行了记录。患者整体治疗效果满意，现报道如下。
患者，女性，23岁，于2021年4月29日从约2 m高处坠落致伤胸腰部，当即出现腰背部疼痛伴活动受限，双下肢运动感觉功能减退，运动功能部分丢失。病情呈渐进式加重，至受伤后10 h，双下肢感觉运动功能完全丧失，骶残留消失。被急送至西安市红会医院急诊科，急诊医师以"胸12椎体骨折伴脱位"之诊断收入住院，于2021年4月29日急诊在全身麻醉下行"胸12椎体骨折脱位切开复位椎板减压椎板间植骨融合内固定术"，术后患者双下肢感觉障碍较术前改善，运动功能部分改善，患者及家属为求进一步治疗，请我科会诊，后以"脊髓圆锥损伤（ASIA C型），胸12椎体骨折伴脱位术后疼痛，腰3椎体压缩性骨折"收住我科。
中医辩病辩证依据：青年女性，偶遇外力，筋骨难耐，骨断筋伤，督脉受损，气滞血瘀，枢机不利，筋脉难续，督脉为阳海，肾经乏源，小便失司，大术之后，血脉受损，络脉失养，故见下肢萎软，舌：暗红苔白，脉弦细。证属：骨断筋伤，气滞血瘀。治宜：接骨续筋，行气活血。
西医诊断依据：（1）主诉：坠落伤致双下肢感觉功能障碍1周余。（2）专科检查：抬入病房，被动体位。腰背部可见原手术切口，愈合良好，未见明显红肿及渗出。感觉系统：双下肢感觉大致正常，肛周感觉减退。双下肢体关节位置觉、运动觉存在。运动系统：双侧肢体未见肌肉萎缩。双侧肢体肌张力不高。肌力：左侧：髂腰肌肌力Ⅲ级，股四头肌肌力Ⅲ-级，胫前肌肌力Ⅲ-级，足拇背伸肌肌力级Ⅲ-，趾屈肌肌力Ⅲ-级；右侧：髂腰肌肌力Ⅲ级，股四头肌肌力Ⅲ级，胫前肌肌力Ⅲ级，足拇背伸肌肌力级Ⅲ，趾屈肌肌力Ⅲ级；浅反射：上、中、下腹壁反射正常，肛门反射减弱。深反射：双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。病理征：双侧Hoffman征（-），Rossolimo征（-），Babinski征（-），双侧髌阵挛、踝阵挛（-）。骶残留：肛周针刺觉减弱，肛门深压觉减弱，肛门括约肌松弛，自主收缩存在。不可以独自坐立，不能独自站立。洗漱、穿衣、进食等ADL完全依赖。（3）辅助检查：胸腰椎CT（2021年4月29日外院）胸12椎体骨折伴脱位，相应水平椎管内骨块占位，伴局部后凸畸形。胸椎、腰椎、颈椎MRI提示：①胸12椎体骨折脱位，相应水平硬膜囊及脊髓受压，并脊髓损伤；②腰3椎体骨折，胸12附件区软组织肿胀，结合西安市红会医院CT检查胸12附件骨折；③腰5-骶1椎间盘变性、突出，同水平硬膜囊受压；④胸腰骶部软组织水肿；⑤颈椎生理曲度变直，颈3～4、颈4～5、颈5～6椎间盘变性、突出，相应水平硬膜囊受压。
1．脊髓圆锥损伤（ASIA C型）。
2．胸12-腰1椎体骨折脱位术后疼痛。
3．腰3椎体压缩性骨折。
（1）对症治疗。①抗凝：依诺肝素钠0.4 ml in qd；②营养神经：神经节苷脂40 mg+100 ml Ns0.9% ivgtt qd；③营养神经：甲钴胺片0.5 mg po tid。（2）物理治疗。①中频治疗：双大腿，双小腿；②双下肢肢体气压治疗；③磁疗（胸腰部）；④中医定向透药治疗（腰部两侧、骶尾部、腹部）。（3）中医治疗：①雷火灸治疗（命门，腰阳关，次髎，足三里，涌泉）；②电针治疗；③穴位贴敷治疗。（4）运动治疗：①截瘫肢体综合训练（双下肢主要肌主被动训练）；②下肢双侧髋、膝、踝、跖趾、趾趾关节主被动活动训练。
患者第1疗程效果满意，继续当前治疗。（1）对症治疗。①抗凝：依诺肝素钠0.4ml in Qd；②神经节苷脂40 mg+100 ml Ns 0.9% ivgtt qd；③甲钴胺片0.5 mg po tid。（2）物理治疗。①中频治疗：双大腿，双小腿；②双下肢肢体气压治疗；③磁疗（胸腰部）；④中医定向透药治疗（腰部两侧、骶尾部、腹部）。（3）中医治疗。①雷火灸治疗（命门，腰阳关，次髎，足三里，涌泉）；②电针治疗；③穴位贴敷治疗。（4）运动治疗（双下肢主动训练为主）。①截瘫肢体综合训练（双下肢主要肌主动训练）；②下肢双侧髋、膝、踝、跖趾、趾趾关节主动活动训练。
（1）对症治疗。患者双下肢肌力IV级，连续三次凝血检验阴性，双下肢血管超声检查阴性，予患者停抗凝治疗；同时予：①神经节苷脂40 mg＋100 ml Ns 0.9% ivgtt qd；②甲钴胺片0.5 mg po tid。（2）物理治疗。①磁疗（胸腰部）；②中医定向透药治疗（腰部两侧、骶尾部、腹部）。（3）中医治疗。①雷火灸治疗（命门，腰阳关，次髎，足三里，涌泉）；②电针治疗；③穴位贴敷治疗。（4）运动治疗。①截瘫肢体综合训练（双下肢主要肌主动训练）；②下肢双侧髋、膝、踝、跖趾、趾趾关节主动活动训练；③适度行走训练；④平衡训练。
（1）感觉系统：术前双侧腹股沟以下至肛周感觉减退，双下肢关节位置觉、痛温觉、运动觉存在，骶残留存在；至术后第5天，双下肢感觉逐渐敏锐。（2）运动系统：肌力：术前双下肢肌力均为0级，至术后5 d，左下肢肌力增至Ⅲ-级，右下肢肌力增至Ⅲ-级。（3）分级评估：ASIA-C级。（4）ADL评估：不可以独自坐立，不能独自站立、穿衣、洗漱、进食等，ADL完全依赖。
（1）感觉评估：双侧腹股沟（T12）至双膝关节（L3）感觉恢复，双膝关节（L3）以下至肛周（S4～S5）轻触觉减退，双侧腘窝（S2）至肛周（S4～S5）针刺觉减弱。（2）运动评估：双下肢肌力增加：左下肢肌力增至Ⅲ级，右下肢增至Ⅲ+级。（3）大小便评估：小便自主功能恢复，大便感觉功能较前恢复。（4）ADL评估：可以独自坐立，不能独自站立、穿衣、洗漱、进食等，ADL重度依赖。
（1）感觉评估：双膝关节（L3）至双足跟外侧（S1）感觉恢复，双足跟外侧（S1）至肛周（S4～S5）轻触觉减退，肛周（S4～S5）针刺觉减弱。（2）运动评估：肌力增加，左下肢肌力增至Ⅲ+级，右下肢Ⅳ-级。（3）大小便评估：小便正常，开塞露辅助下能完成自主排便。（4）ADL评估：可以独自坐立、独自站立，辅助下可穿衣、洗漱、进食等，ADL中度依赖。
（1）感觉评估：双下肢轻触觉、针刺觉恢复。（2）运动评估：运动评估：肌力增加：双下肢肌力Ⅳ级。（3）大小便评估：大小便自主功能恢复正常。（4）ADL评估：可以独自坐立及站立，辅助下可完成穿衣、洗漱、进食等，ADL轻度依赖。
随访残存问题：（1）术后8个月，患者仍感双大腿后侧疼痛，如何处理？（2）术后6个月开始，患者自觉双下肢怕冷，双膝关节冰凉感明显，查体肤温较上半身一致，完善双膝关节MRI未见结构性损伤，是否考虑神经损伤后遗症？如何进一步处理？（3）患者无法耐受长时间行走及负重训练，行走距离>500 m或行走世间>20 min后双膝关节酸困涨疼等不适感明显加重。如何制定下一步康复方案？
脊髓损伤是脊柱外科常见的疾病之一，发病机制多由严重暴力机制如：车祸、高空坠落、重物砸伤等，引起脊柱周围组织破坏[12]。创伤造成的脊柱结构与脊髓损伤，常引发损伤平面以下的神经感觉、运动功能障碍。脊髓损伤发生后，早期需行手术治疗，恢复脊柱结构的稳定性，解除椎管压迫，为脊髓的恢复提供空间和机会[13]，脊柱外科手术干预的时间、手术方式对脊髓损伤患者的早期治疗具有决定性的作用。脊髓损伤患者病程长，损伤重，大多都需要系统的术后康复，及时、准确、系统的截瘫康复，对截瘫患者术后早期并发症的预防，中期肢体功能的恢复、残余功能的保留，以及疾病愈后、ADL能力改善具有重要的作用[14]。
脊髓损伤是脊柱创伤常见的合并损伤，巨大的暴力机制使脊柱结构严重破坏、稳定性下降，椎体骨折、脱位对椎管形成压迫[13]，造成脊髓缺血、失养、变性，严重时可引发脊髓不可逆性损伤。脊髓损伤会引起损伤平面以下肢体感觉、运动功能障碍，严重困扰患者的生活，致残率极高。
脊髓损伤发生后，脊柱外科手术干预时间的选择对脊髓损伤患者的治疗具有决定性作用，及时、准确的减压能够减少脊髓被压迫时间，降低脊髓变性程度，减少不可逆损伤。微创及细致的手术方式，可以减少术后术区瘢痕组织，降低局部软组织粘连与炎症反应，加速术后康复。
脊髓损伤患者术后建议尽早进行康复干预，更早的康复治疗可以降低脊髓损伤与脊柱手术并发症的发生，减少因脊髓损伤引发的肢体功能障碍、肌肉萎缩、尿路感染、静脉血栓、性功能障碍、骨质疏松等并发症[15]。
不同平面的脊髓损伤，需要重点关注的康复内容不同[16]。上颈段脊髓损伤，要重点关注患者呼吸功能恢复，调控中枢性发热，预防电解质紊乱的发生，确保患者生命体征平稳后可根据患者脊髓损伤损伤程度循序增加四肢肌肉关节功能训练[17]。下颈段脊髓损伤患者早期根据四肢感觉、运动功能恢复情况，明确脊髓损伤类型，以便更好的制定进一步康复计划，例如横断型脊髓损伤与中央索综合征患者因脊髓损伤损伤在肢体功能变现有差异，康复计划也有所不同。胸腰段脊柱损伤引发的脊髓损伤相对颈部脊髓损伤更加安全，完全性更加注重肢体残余功能训练，不完全性损伤患者需要根据肢体感觉运动功能恢复情况制定个体化康复计划[18]。
脊髓损伤作为脊柱外伤后最严重并发损伤之一，具有复杂、难愈、并发症多的特点，脊髓损伤术后患者很少能完全恢复，大多会残留肢体感觉、运动功能障碍。脊髓损伤的恢复需要很长的治疗时间，在这个过程中患者很容易出现心理健康隐患[19]，同时长时间的康复容易使患者脱离社会参与，不论是心理、抑或是生理上的改变，都会对患者后期重返社会造成或多或少的影响，尤其是完全性脊髓损伤患者，在肢体功能难以恢复的情况下，如何参与社会活动，成为了康复的难题。
通过对不同节段、不同类型的脊髓损伤的患者治疗，我们发现在治疗过程中，患者早期的社会参与、人文交流、心理健康管理，对后期融入社会至关重要，越早的心理疏导与人文建设，患者获益越大[20]。不同康复时期，不同的康复进展，对患者的社会参与训练、心理康复均有影响。脊髓损伤的患者需要适合的社会参与，更多的心理康复。尤其对完全性脊髓损伤患者，给予患者及时的心理康复与合适的社会参与，其获益远远大于肢体功能的重复性训练。
脊髓损伤作为脊柱外科与骨科康复最为复杂、难治的疾病之一，在治疗过程中需要综合患者的具体情况，系统、全面的评估，制定个性化的康复计划，同时在治疗过程中，根据病情的变化，以及不同的康复阶段，不断调整治疗方案，以期使患者得到最佳的获益。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
