3例女孩，初诊年龄初诊年龄7.1岁~8.8岁，均因身材矮小，8岁前出现乳房发育先后就诊，有矮小家族史。
3例患儿均表现为身材矮小（-2.81SD~-2.24SD），例2伴有特殊面容（高额头、低鼻梁、中面部发育不良）、短颈、大拇指短，例1、例3无面容及骨骼异常。
生长激素激发试验峰值分别为8.6 ng/ml、9.3 ng/ml、16.8 ng/ml。促性腺激素释放激素激发试验示促黄体生成素峰值分别为7.8 IU/L、10.4 IU/L、6.6 IU/L，子宫0.9~1.5 ml，卵巢1.1~1.6 ml，骨龄提前1.2~2.9岁，确诊中枢性性早熟；全外显子测序和外显子捕获实验提示3例患儿均携带ACAN基因杂合致病性变异：例1携带ACAN剪接变异：c.1429+1G>C,p.Val465Glyfs*13（母源）；例2、3均携带ACAN移码变异：c.2831dupT,p.Glu945Argfs*484（母源），c.5185delA,p.lle1729Tyrfs*2（父源）；所有变异均为新发现的变异。
3例患儿均予重组人生长激素（rhGH）单用或联合促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗。
例1予rhGH治疗12个月，身高增加8.5 cm，ΔHtSDS：0.74SD；例2予rhGH治疗2个月后予联合GnRHa治疗14个月，身高增加11.5 cm，ΔHtSDS：0.62SD；例3予rhGH联合GnRHa治疗21个月，身高增加10.2 cm，ΔHtSDS：0.44SD。
儿科；内分泌与遗传代谢科
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ACAN基因（OMIM ：165800）位于15q26染色体上，编码聚集蛋白聚糖（aggrecan）的产生，是矮小症的致病基因之一。Aggrecan是一种硫酸软骨素蛋白聚糖，是软骨细胞外基质的关键成分，在骨骼发育过程中起着关键作用。ACAN基因变异的临床特征主要包括身材矮小、面部异常和骨骼发育不良，ACAN基因变异合并性早熟较为少见，目前仅有2例报道[1,2]。现报道3例以矮小、乳房发育提前为主要临床表现的ACAN基因变异患儿临床资料，并评估重组人生长激素（recombined human growth hormone, rhGH）单用或联合促性腺激素释放激素类似物（Gonadotropin-releasing hormone analogue，GnRHa）治疗疗效，旨在提高对本病的认识，做到早诊断、早治疗。
例1，女孩，7岁7个月，以"发现身材矮小6年余，双侧乳房发育1 d"为主诉就诊。患儿系G1P1，足月剖宫产，母孕期无特殊用药史，出生体重（BW）：3.0 kg，出生身长（BL）：50 cm。查体：身高108.8 cm（-3.33 SD），体重20.0 kg，无特殊面容，双侧乳房Tanner分期II期（B2），女童外阴，阴毛Tanner分期I期（PH1），阴蒂外观正常，无阴唇融合，脊柱、四肢未见异常。父亲身高173 cm，母亲身高143 cm（-3.26 SD）。
例2，女孩，7岁1个月，以"发现身材矮小6年余，双侧乳房发育半年"为主诉就诊。患儿系G1P1，足月剖宫产，母孕期无特殊用药史，BW：3.7 kg，BL：50 cm。查体：身高112.0 cm（-2.24 SD），体重22.5 kg。特殊面容（高额头、低鼻梁、中面部发育不良），短颈，大拇指短，双侧乳房B2，女童外阴，阴毛PH1，阴蒂外观正常，无阴唇融合。脊柱稍侧弯，无其他骨骼异常。父亲身高166 cm，母亲身高144 cm（-3.25 SD），外祖父身高155 cm（-3.11 SD）。
例3，女孩，8岁10个月，以"发现身材矮小8年余，双侧乳房发育1年"为主诉就诊。患儿系G1P1，足月剖宫产，母孕期无特殊用药史，BW：3.4 kg，BL：51 cm。查体：身高117.2 cm（-2.81 SD），体重23 kg，无特殊面容，双侧乳房B2，女童外阴，阴毛PH1，阴蒂外观正常，无阴唇融合，脊柱稍侧弯，无其他骨骼异常。父亲身高153 cm（-3.46 SD），母亲身高146 cm（-2.86 SD）。
所有患儿血尿常规、肝肾功能、甲状腺和肾上腺皮质功能均正常。3例患儿均予生长激素（growth hormone，GH）激发试验，其中2例患儿GH部分缺乏（GH峰值<10 ng/mL）；促性腺激素释放激素（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）兴奋试验提示3例黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）峰值>5 IU/L，染色体正常。上腹部和妇科彩超未见异常，骨龄提前，脊柱X线片提示3例患儿脊柱无明显异常，垂体MRI未见异常。3例患儿主要临床资料见表1。
3例患儿临床资料
3例患儿临床资料
| 项目 | 病例1 | 病例2 | 病例3 | 正常值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 女 | 女 | 女 | |
| 年龄 | 7岁7月 | 7岁1月 | 8岁10月 | |
| 身高 | 108.8 cm（-3.33SD） | 112.0 cm（-2.24SD） | 117.2 cm（-2.81SD） | |
| GH峰值 | 8.59 | 16.80 | 9.27 | >10.00 ng/ml |
| IGF-1 | 217 | 327.0 | 212.0 | 49.0~297.0ng/ml |
| IGFBP3 | 4.34 | 6.32 | 4.83 | 0.70~10.00 mg/L |
| LH基础值 | 0.10 | 0.10 | 0.13 | 0~2.30 IU/L |
| FSH基础值 | 1.15 | 1.72 | 1.71 | 0.11~1.60 IU/L |
| LH峰值 | 7.78 | 10.40 | 6.59 | <5 IU/L |
| FSH峰值 | 13.20 | 16.80 | 7.82 | <5 IU/L |
| E2 | <5 | <5 | <5 | 0~5 pg/ml |
| T | <2.5 | <2.5 | <2.5 | 0~2.5 ng/dl |
| 骨龄 | 8岁10月 | 10岁 | 10岁2月 | |
| 妇科彩超 | 子宫（0.91 ml） | 子宫（1.45 ml） | 子宫（1.29 ml） | |
| 卵巢（1.46 ml/1.14 ml） | 卵巢（1.25 ml/1.53 ml） | 卵巢（1.43 ml/1.37 ml） | ||
| 头颅MRI | 正常 | 正常 | 正常 | |
| 基因检测 | c.1429+1G>C | c.2831dupT | c.5185delA | |
| （ACAN） | p.Val465Glyfs*13 | p.Glu945Argfs*484 | p.lle1729Tyrfs*24 |
GH：生长激素；IGF-1：胰岛素样生长因子1；IGF-BP3：胰岛素样生长因子结合蛋白-3；LH：促黄体生成素；FSH：卵泡刺激素；E2：雌二醇；T：睾酮；BA：骨龄
经知情同意，予患儿行全外显子测序，父母行Sanger测序验证。结果示3例患儿均携带ACAN基因变异：例1携带ACAN剪接变异：c.1429+1G>C（杂合），变异来源于母亲（杂合）。例2携带ACAN移码变异：c.2831dupT,p.Glu945Argfs*484（杂合），变异来源于母亲（杂合）。例3携带ACAN移码变异：c.5185delA,p.lle1729Tyrfs*24 （杂合），变异来源于父亲（杂合）。为了验证ACAN c.1429+1G>C变异对剪接的影响，构建了mini gene模型，转染HEK293T细胞进行表达。以空pSPL3质粒载体作为阴性对照，WT作为阳性对照。琼脂糖凝胶电泳结果显示，WT与c.1429+1G>C的cDNA片段大小有轻微差异。c.1429+1G>C的特征是外显子7存在37 bp缺失。因此，c.1429+1G>C变异导致ACAN蛋白（Val465Glyfs*13）移码。3种变异均为新发现的变异，结合美国医学遗传学与基因组学学会指南分析为致病性变异（例1：PVS1+PM2+PP1+PP4；例2：PVS1+PM2+PP1+PP4；例3：PVS+PM2+PP4）。
3例患儿均表现为严重身材矮小，8岁前出现双侧乳房发育，GnRH激发试验提示下丘脑-垂体-性腺轴功能启动，骨龄提前，但患儿没有出现线性生长加速，考虑合并其他因素，故行全外显子检测，结果提示3例患儿均存在ACAN基因杂合致病性变异。结合临床表现及基因检测结果，"矮小症（ACAN基因变异）、中枢性性早熟（central precocious puberty，CPP）"诊断明确。
3例患儿甲状腺激素正常，垂体MRI正常，可排除甲状腺功能减退及中枢神经系统异常引起的矮小和CPP。还需与其他矮小相关综合征及继发性疾病引起的性早熟相鉴别：
1．Noonan综合征[3]主要表现为身材矮小、特殊面容，但该疾病常表现为青春发育延迟，还常伴多系统发育异常，如先天性心脏病、男性隐睾等，基因变异以PTPN11、SOS2常见，与此病例不符。
2．Prader-Willi综合征[4]在儿童期亦表现为矮小，伴有GH缺乏等内分泌代谢异常，但常合并过度摄食、肥胖、认知和行为障碍等表现，是由父源性15q11-13区域基因功能缺陷引起多系统异常，可鉴别。
3．McCune-Albright综合征[5]亦可表现为性早熟，但还常具有皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良等特点，其性发育过程与CPP不同，促性腺激素水平低下，Gs基因缺陷所致，可排除。
3例患儿均予rhGH单用/联合GnRHa治疗。例1予rhGH治疗12个月后，身高117.3 cm（-2.59SD），ΔHtSDS：0.74SD；例2予rhGH治疗2个月，身高增长1.9 cm，由于骨龄增长过快，予联合GnRHa治疗14个月，身高121cm（-1.62SD），ΔHtSDS：0.62SD；例3予rhGH联合GnRHa治疗21个月，身高127.4cm (-2.37SD)，ΔHtSDS：0.44SD。2例患儿接受治疗期间定期规律随访，IGF-1较前升高，性激素水平较前下降，子宫、卵巢体积较前减小，骨龄生长速度下降，未见药物不良事件。
随着基因检测技术的发展，越来越多身材矮小的遗传原因逐渐被认识，尤其是在特发性矮小（Idiopathic Short Stature，ISS）患儿中。ACAN基因变异是导致矮小症发生的原因之一，在初步诊断为ISS病例中，约占1.4%~6%[6]。ACAN基因编码的aggrecan核心蛋白包含3个球状结构域（N端G1和G2结构域，C端G3结构域）、1个球状间结构域（IGD）、1个糖胺聚糖附着区（GAD），其中GAD包括硫酸角蛋白结构域（KS）和硫酸软骨素结构域(CS)。ACAN基因在纵向生长调控中起关键作用。由ACAN基因编码的aggrecan是细胞外基质的重要成分，它通过G1与透明质酸、软骨连接蛋白相互作用，通过G3结构域上的C型凝集素重复序列（CLD）与细胞外蛋白聚糖结合，形成aggrecan聚集体。CS和KS的广泛硫化和与透明质酸的聚集产生了大量的固定负电荷，使aggrecan高度水化，由此产生的膨胀压力赋予软骨承载性能[7,8]，因此，该基因在骨和软骨的形态形成中起着关键作用。ACAN基因变异使aggrecan聚集体发生变化，软骨细胞外基质结构改变，从而影响骨与软骨的生长发育，导致了矮小的发生。
杂合ACAN基因变异导致的临床表型广泛，常表现为身材矮小，高额头，低鼻梁，中面部发育不良，短颈，短指，桶状胸及早发性骨关节炎等。骨龄提前在ACAN基因杂合变异患者中较为常见，少数患儿可表现为骨龄延迟或正常骨龄[9]。ACAN基因变异临床表现常不典型，除早期生长停止，常无其他特征性临床表现，难以早期发现，故易被误认为单纯的ISS。文中3例患儿均在8岁前出现乳房发育，结合GnRH激发试验和妇科超声检查确诊CPP。值得注意的是，ACAN基因变异合并性早熟少见，包括本研究，目前仅有5例报道。该机制尚不明确，虽然近年来有研究表示aggrecan聚集体也在周围神经元网中形成，通过蛋白的相互作用调节突触的可塑性[10]，但aggrecan是否影响下丘脑-垂体-性腺轴的稳定，目前尚不清楚；同时，尚不能摄入排除具有雌激素活性的环境内分泌干扰物的可能性[11]。ACAN基因变异合并性早熟可能为偶然现象，需要更多的病例进一步研究。
治疗上，对于ACAN基因合并CPP的病例，早期诊断和治疗能够在骨骺愈合前提供治疗空间和时间。包括文中3例在内，共报道5例[1,2]女孩予rhGH单用/联合GnRHa治疗，治疗前身高SD值为-2.67（-3.33~-2.25），平均治疗时间12个月，治疗后身高SD为-2.09（-2.59~-1.62），平均增加0.57±0.17SD，表明早期rhGH联合GnRHa治疗能改善ACAN基因变异合并性早熟患儿身高，但5例患儿尚未到达终身高，因此仍需要今后大样本量的随机对照研究结果验证。
综上，文中报道3例以矮小、乳房发育提前为首诊的ACAN基因新变异患儿，丰富了基因型。临床上身材矮小、骨龄提前、伴或不伴有特殊面容应考虑该病可能，基因检测可明确诊断。若出现乳房发育/其他性征应行相关检查以明确诊断。rhGH单用/联合GnRHa短期治疗可有效改善ACAN基因变异合并CPP患儿身高。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
