患者，女性，34岁，2018年底无明显诱因出现肉眼血尿，2019年1月8日行脐尿管癌根治术+双侧盆腔淋巴结清扫术，2020年10月行右侧经皮肾造瘘术，术后右肾留置F14造瘘管一条。2020年10月30日行PET-CT提示：腹盆腔及肠壁、双侧附件、髂总动脉旁淋巴结、双肺高代谢，考虑多发转移瘤。2020年11月5日开始给予化疗，2021年7月14日行卡瑞利珠单抗治疗，2021年7月15日患者腹胀腹痛，CT明确为肠梗阻，经患者及家属商量后于2021年7月23日转入本院安宁疗护。
腹膨隆质稍硬，压痛（+），反跳痛（-），恶心、呕吐。偶有肉眼血尿，排小便后尿道刺痛，大便10余天未解。
下腹部CT。
舒缓治疗。
2021年9月20日患者安详离世，家属对治疗和护理过程非常满意。
肿瘤科及安宁疗护病区医护人员
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脐尿管癌（urachal carcinoma，Urc）是一种罕见的高度恶性的恶性肿瘤，最早由Begg[1]于1930年报道。脐尿管癌的年发病率占成人所有癌症的0.01％，估计占所有膀胱癌的0.17％～1.00％[2]。临床症状不典型，诊断较为困难，大多患者在就诊时已处于中晚期,出现局部侵犯或全身转移，预后差[3,4,5]。安宁疗护是以终末期病人和家属为中心,以多学科协作模式进行实践,主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等[6]。现报道1例脐尿管癌晚期患者的安宁疗护实践活动，旨在提高临床医护人员对安宁疗护的认识，提高晚期癌症患者的生活质量，供临床借鉴。
患者，女性，34岁，因"脐尿管癌术后综合治疗后，腹痛9 d，伴恶心、呕吐"于2021年7月23日入院。患者2018年底无明显诱因出现肉眼血尿，2019年1月8日行脐尿管癌根治术+双侧盆腔淋巴结清扫术，术后病理（膀胱肿物）镜检为中至低分化腺癌，符合脐尿管癌（肠型腺癌）。2020年10月突发腰部胀痛，泌尿系CTU+CTA检查示盆腔多发转移瘤伴右肾积水、尿外渗，腹膜后淋巴结肿大，行右侧经皮肾造瘘术，术后右肾留置F14造瘘管一条。2020年10月30日行PET-CT提示：腹盆腔及肠壁、双侧附件、髂总动脉旁淋巴结、双肺高代谢，考虑多发转移瘤。2020年11月5日开始给予化疗，2021年7月14日行卡瑞利珠单抗治疗，2021年7月15日腹胀腹痛，CT明确为肠梗阻，家属拒绝手术治疗，经患者及家属商量后转入我院安宁疗护。测T 37℃，P92次/min，R20次/min，BP132/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；右侧肾造瘘在位通畅，引流出淡黄色尿液，鼻饲管在位通畅，引流出黄绿色液体；腹膨隆质稍硬，压痛（+），反跳痛（-），未扪及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。病程中，患者频繁出现爆发痛，神志清楚，精神、睡眠、食欲差。偶有肉眼血尿，排小便后尿道刺痛，大便10余天未解。
既往体质一般，否认"冠心病、高血压、糖尿病"等内科病史，否认"肝炎""结核""伤寒"等传染病史，手术史同上，否认其他外伤史，有输血制品史,无药物过敏史。
护理评估：压疮评分:13分，跌倒评分：35分，生活自理能力评分：35分，预防非计划拔管评分：31分，NRS评分：8分，心理痛苦评估：8分。主要照顾者是其丈夫和母亲,有1儿1女,家庭支持良好。
血清总蛋白测定50.5 g/L↓,血清白蛋白测定27.3 g/L↓,血清钾测定2.75 mmol/L↓，血清乳酸脱氢酶测定851 U/L↑,血清天门冬氨酸氨基转移酶测定81 U/L↑,血清钠测定135.1 mmol/L↓，血清氯测定96.4 mmol/L↓。下腹部CT示：1.肠梗阻。2.脐尿管癌术后伴多发脏器转移。
1.脐尿管恶性肿瘤（肠型腺癌，术后复发进展，双肺、双附件、盆腹腔、肠壁等多发转移）；2.恶性肠梗阻；3.癌性疼痛；4.电解质紊乱；5.低蛋白血症；6.右肾造瘘术后。
诊断依据：
（1）患者因"脐尿管癌术后综合治疗后，腹痛9 d，伴恶心、呕吐3 d"入院。患者2019年1月8日行脐尿管癌根治术+双侧盆腔淋巴结清扫术，术后病理（膀胱肿物）镜检为中至低分化腺癌，符合脐尿管癌。偶有肉眼血尿，排小便后尿道刺痛。
（2）腹膨隆质稍硬，未见胃肠型及蠕动波，压痛（+），反跳痛（-），未扪及异常包块，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。恶心、呕吐，大便10余天未解。
（3）辅助检查：血清总蛋白测定50.5 g/L↓,血清白蛋白测定27.3 g/L↓,血清钾测定2.75 mmol/L↓,血清钠测定135.1 mmol/L↓,血清氯测定96.4 mmol/L↓，下腹部CT示：1.肠梗阻。2.脐尿管癌术后伴多发脏器转移。
患者因"腹痛"入院，需与以下疾病鉴别：
多见于病毒性肝炎、肝硬化病史，黄曲霉毒素的感染，表现肝痛可放射至右肩或右背，乏力、纳差，消瘦，晚期可有恶病质状态；体格检查：肝肿大、脾肿大、腹水、黄疸，如有转移，可有锁骨上淋巴结肿大。晚期可有肝性脑病、消化道出血，肝癌结界破裂出血，血型胸腹水，继发感染等，早期主要依赖AFP,和超声显像的检查，消化系统彩超和CT等检查可协助排除该诊断，该患者病史明确，多脏器转移癌。
有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等，以供鉴别。
可发生于任何年龄的女性，卵巢肿瘤起病隐匿，早期症状没有特异性，随着肿瘤增大，引起压迫症状，如表现为轻度腹胀、腹部隐痛、排尿困难，或蒂扭转、感染产生急性腹痛。此外，卵巢肿瘤的患者还可并发肿瘤蒂扭转、破裂、出血、感染、肠梗阻等。卵巢肿瘤的诊断主要依据组织病理学。
位置较深，中晚期以腹部包块、腹痛、腹胀为主要表现。当肿瘤组织压迫邻近器官时，可出现水肿、发热等症状。若肿瘤位置不易推动，位置较高，紧贴盆壁或位于子宫后方，则提示腹膜后肿瘤的可能性较大，二者可通过CT或者MRI进行鉴别。
予胃肠减压、护胃、舒芬太尼泵入镇痛、止血、营养支持及维持电解质平衡,润肠通便及中医适宜技术等。
(1)责任护士应用数字疼痛量表（NRS)对患者进行常规、量化、全面、动态的评估，包括疼痛的部位、诱发因素、持续的时间、疼痛伴随的症状；在入院8h内完成第一次评估，入院24 h之内做好疼痛的综合评定。发生疼痛随时评估，镇痛措施前、后30 min评估。（2）遵医嘱给予生理盐水47ml+枸橼酸舒芬太尼注射液0.3 mg以6ml/h泵入，视疼痛情况调整剂量，评价止痛效果并观察可能出现的副作用。（3）耳穴压豆：取穴神门、肝、三焦、交感、皮质下、盆腔，用75%酒精由上到下、由内到外、由前到后消毒耳部皮肤，用镊子将王不留行籽贴敷于选好的耳穴上，给予适当按压，至出现热、麻、胀、痛等感觉，每穴按压20-30s，每日按压3-5次；每次操作选择一侧耳穴，留置时间2~3 d，左右耳交替进行[7]。（4）正念减压：静坐、冥想、呼吸训练等,使其疼痛阈值和耐受度提高。（5）转移注意力：鼓励家属为患者朗诵其喜欢的书籍或播放其喜爱的音乐。（6）芳香疗法：取精油薰衣草3滴，佛手柑2滴，甜杏仁油15毫升顺着经络穴道由远心端向近心端方向按摩，以降低肌肉张力，增加舒适。
（1）将患者安置在环境温馨的单人间病房,保持病室安静，温湿度及光线适宜。（2）调整治疗和护理计划，避免夜间干扰患者。（3）做好晚间护理，温水泡脚。（4）保持床铺清洁、干燥、平整舒适。（5）耳穴压豆：取穴心、神门、枕、垂前、耳中、肝、脾、肾、皮质下,2-3日一次，左右耳交替进行。（6）芳香疗法：取精油薰衣草4滴，苦橙叶5滴，睡前20min开始香薰。
（1）遵医嘱给予奥美拉唑静脉滴注，观察症状的改善及药物的不良反应。（2）持续胃肠减压：做好管道的护理，预防非计划性拔管，保持引流通畅，观察并记录引流液的性状及量。（3）中药膏摩疗法：常用药物为木香、丁香、厚朴、全蝎、半夏、干姜、肉桂、紫苏、枳壳、茯苓。①将中药颗粒、水、凡士林按1:1:0.5加热调制成膏状，取适量涂抹在中脘穴，以穴位为中心掌心向下环摩15-20圈，以局部皮肤微热为宜，力度适中；②拇指依次点按水分、下脘、建里、中脘、上腕、巨阙、鸠尾、中庭穴5次，每个穴位顺时针揉3次，为一个循环，做3个循环，力度适中；③拇指顺经络推10次，力度适中；④掌心向下环摩脐周50-60圈，以局部皮肤微热为宜，力度适中；⑤将保鲜膜敷于中药上30 min，使中药慢慢透皮吸收，以增强药物的功效[7]。
（1）根据患者意愿、舒适度和耐受度，每1-2 h协助患者调整体位1次,使用气垫床、翻身枕等,避免局部长期受压。（2）每日温水擦浴一次，大便后及时清理干净，保持床单位整洁、干燥无碎屑。选择润肤乳擦拭保护皮肤，穿棉质吸汗服装。（3）酌情使用预防敷料(泡沫敷料)，移位时用手掌支托患者，避免拖、拉、拽，避免划破皮肤。（4）使用便器时抬起臀部，不可硬塞，在便器周围垫上软布。
（1）理解和关心病人，与患者多沟通,耐心倾听患者的心声,带着最真诚的微笑与病人互动，总结病人昨天的不适，与病人商讨今天的计划。（2）用拟亲属称谓来称呼病人及其家属，以示尊敬与亲近，认真回答病人和家属的问题，让病人和家属都安心。（3）给予安慰陪伴，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，比如：进行性肌肉放松疗法,自我催眠和听舒缓的音乐等。（4）生死观教育：对病人和家属进行理性生命观的教育，让其认同人活着不是单纯地为了追求生命的长度而是为了追求有质量的生命的长度。普及自然死亡的观念，宣传生前预嘱，使其明白死亡是一种自然的生命现象，也是我们每一个人的归宿，使其能够客观地看待死亡，最大化地缓解对于死亡的恐惧。(5)每周日儿子和女儿来探视,看以前的照片、小视频等,回忆生活中的美好时光。（6）动员患者亲朋好友给予支持性照顾,鼓励家属多陪伴,帮助患者完成心愿，在生命的最后时光好好道谢，道歉，道爱，道别，即便离开了，心里也会得到最大的慰藉。
患者住院59 d，电解质转为正常；疼痛控制理想，NRS评分维持在2~3分；腹痛、腹胀缓解，无恶心、呕吐，大便通畅；睡眠改善，夜间能连续睡眠5~6 h；焦虑抑郁情绪改善；未发生压疮。2021年9月20日患者安详离世，没有抢救,家属心情平静,对治疗和护理过程非常满意。
在本案例中，我们对病人进行全面有效的动态评估，借助中医适宜技术实施症状护理，帮助病人减轻不适症状,缓解病人及家属的焦虑抑郁情绪,取得了不错的效果。可以看出尽早实施安宁疗护，能够显著地改善肿瘤晚期患者的生活质量，也显著地降低家属的忧郁情绪，从而保证患者优逝。
中医适宜技术是指在中医辨证治疗原则指导下，予以耳穴压豆、穴位按摩、中药敷贴及膏摩、艾灸等。主要施于穴位的方法，一方面有药物的直接作用，另一方面利用经络传导，促使药物发挥最大的治疗效果，可起到提高痛阈值、增强患者体质、提高吗啡类药物止痛效果[8] 。张红粉等[9]探讨基于三阶梯方案基础上中医护理干预癌性疼痛的临床疗效中发现，中医护理可明显缓解肿瘤患者癌性疼痛，改善患者心理体验和整体生存质量[9]。中医护理适宜技术联合应用在改善晚期肿瘤患者临床症状方面效果明显,且中医适宜技术具有操作简便、创伤小、疗效稳定、患者易接受等优点，值得临床推广应用[10]。
安宁疗护目的在于消除病人的心理与身体痛苦,为病人和家属创造较为充实、舒适的生活[11,12]。安宁疗护依据"全人、全家、全程和全队"的四全整体照护模式,对病人治疗目标由"治愈"调节成"舒缓",既不延长也不加速病人的死亡进程,在对病人自主权充分尊重的基础上,协助病人对死亡有一个正确的认知,并对生命意义与价值积极寻求[13,14]。目前,我国安宁疗护事业取得了显著的成绩,但仍存在病人与家属接受度低、本土化模式缺乏等一些问题,那么通过总结前人的经验,不断创新,探索出符合我国国情的安宁疗护模式具有重要的临床价值[15]。
综上所述，我们将中医适宜技术应用在安宁疗护中,努力探索符合我国国情的安宁疗护模式，使病人舒适、有尊严地走完生命中最后一程；不仅有助于改善患者的生活质量，同时也能够最大化地缓解家属的心理痛苦，值得在临床上推广。
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
