无论是慢性肾脏病患者合并痴呆，还是透析导致认知功能障碍，透析通路的选择在这类患者中一直存在争议。考虑到腹膜透析操作的特殊性，血液透析治疗往往是该类患者的唯一选择。由于部分血液透析患者内瘘成熟困难、血管耗竭、生命预期短暂，使得隧道式带涤纶套导管（tunnel-cuffed catheter, TCC）在临床上广泛使用。虽然认知功能障碍导致的血液透析导管拔除的报道并不多，但是临床后果却非常严重，比如严重出血、感染、透析治疗的中断，甚至死亡。本文报道了2种认知功能障碍患者非常规出口TCC导管置入术，比较中心静脉导管不同出口部位的优劣，以便临床医师更好的为该类患者选择合适的置管通路。

例1　患者，男性，75岁，因"维持性血液透析7年余，内瘘流量不佳1个月"于2021年3月18日入住上海长征医院肾脏病科。患者家属代诉其7年前因恶心纳差就诊于当地医院，查血肌酐达510μmol/L，予降压、护肾等对症处理后，未见明显好转，肌酐逐渐上升，遂行左前臂动静脉内瘘成形术（arteriovenous fistula，AVF），术后规律透析2年，后患者逐渐出现记忆减退、语言及认知等功能下降。3年前因左前臂动静脉内瘘闭塞，于当地行右前臂动静脉内瘘成形术，期间行右颈内静脉临时管置入术规律透析。1个月前患者反复出现内瘘流量不佳，约150 ml/min，今为进一步就诊来我院治疗。入院生命体征：体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压140/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。辅助检查：血肌酐980μmol/L，尿素氮19.1 mmol/L，血钾5.9 mmol/L，血红蛋白110 g/L，血白蛋白35 g/L，甲状旁腺激素620 pg/ml。

诊治经过：入院后患者家属放弃上肢AVF和移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG），要求置入TCC作为长期透析血管通路。患者有反复右颈内静脉置管史，彩超探查右颈内静脉已闭塞，且患者有临时导管拔除史，故于2021年3月20日在B超引导下行右颈外静脉TCC置管术：B超引导下探寻右颈外静脉，置入导丝，用扩张器扩张皮下组织，切开皮肤2 cm，分离周围组织，暴露右颈外静脉，定位隧道出口于第三胸椎右侧距脊柱5 cm处，切开皮肤1 cm，分离皮下组织，置入带涤纶套套管（14.5 F, 50 cm, Palindrome; Medtronic, Minneapolis, MN），沿导丝置入撕脱鞘，后沿撕脱鞘置入导管于右颈外静脉，回抽导管动静脉端回血顺利，遂用肝素生理盐水封管，缝合切口，固定导管，无菌辅料包扎固定，患者无不适（图1）。血液透析流量达200~250 ml/min，X片显示导管位置见图2，观察2 d后出院至当地医院顺利透析。

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图1

非常规隧道出口（后背）

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图1

非常规隧道出口（后背）

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图2

非常规隧道出口（后背）患者X线正侧位片

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图2

非常规隧道出口（后背）患者X线正侧位片

例2　患者，男性，78岁，因"导管流量不佳2 d"于2021年5月10日收入院。患者家属代诉其8年前于外院诊断为尿毒症开始规律透析，开始透析时予右颈内静脉临时管透析，待内瘘成熟后改用左前臂AVF透析4年，后因患者血压偏低，内瘘闭塞，遂予右颈内静脉TCC规律透析。2 d前因家属未注意，患者自行拔出部分导管，今为进一步建立长期血液透析通路入院。生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压90/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。辅助检查：血肌酐812 μmol/L，尿素氮16.8 mmol/L，血钾6.1 mmol/L，血红蛋白106 g/L，血白蛋白32 g/L，甲状旁腺激素580 pg/ml。

诊治经过：入院后经彩超评估，患者周身外周血管耗竭，且血压偏低，年纪较大，故选择原位更换带涤纶套管，但因患者合并有认知障碍，有导管拔出史，不能配合侧卧位透析，故定位隧道出口于右侧肩峰处。导丝沿原长期导管置入右颈内静脉，拔出原透析导管，分离隧道处皮下组织，置入带涤纶套套管，沿导丝放入撕脱鞘，后沿撕脱鞘置入导管于右颈内静脉，回抽导管动静脉端回血顺利，遂用肝素生理盐水封管，缝合切口，固定导管，无菌辅料包扎固定，患者无不适（图3）。当日透析流量约200~230 ml/min,透析时患者保持平卧，导管动静脉接头可置于肩部，透析结束导管包扎固定于后背，该患者返回至当地医院规律透析。

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图3

非常规隧道出口（肩峰）

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图3

非常规隧道出口（肩峰）

根据不同的认知障碍评分标准，慢性肾脏病合并认知障碍的发病率在10%~40%不等。蛋白尿水平及eGFR被认为是慢性肾衰竭患者认知障碍的独立危险因素^[1]。其病理机制包括：心脑血管病疾病、尿毒症代谢产物、贫血、铝中毒等^[2]。对于认知障碍或是合并有精神类疾病的终末期肾衰患者而言，选择合适的肾脏替代治疗方式尤为重要。由于腹膜透析操作要求高，该类患者无法独立完成和较好的配合亲属的操作，因此血液透析治疗几乎成为除肾脏移植术之外此类患者唯一的选择^[3]。虽然自体AVF和AVG是血液透析的优先选择，但是部分血液透析患者血管条件较差导致内瘘成熟困难、血管耗竭、生命预期短暂，使得带隧道和带涤纶套导管在临床上广泛使用。对于这类患者，我们科室选择了两种非常规的TCC导管出口方式。根据此改良方式，可以较好的避免该类患者自行拔除导管，减少严重出血、感染、重复置管等并发症发生。

目前本中心已实施13例非常规的隧道出口方式的TCC导管置入（仅1例因当地透析后未固定至后背导致拔管），满足了临床透析的需求，降低了拔管概率，并减少了患者的二次伤害。相较于传统的TCC右前胸隧道出口而言，本文列了两种非常规的隧道出口方式及其各自的优缺点。导管隧道后背出口与前胸或肩峰出口相比，可进一步降低了患者拔管概率。但是导管隧道后背出口需患者透析期间保持一定的姿势，增加了患者的不适感，降低了配合度，同时会增加护理的难度。但是，无论是导管隧道后背出口还是肩峰出口，与传统的TCC导管出口相比，其导管流量均可满透析需求，而且并不增加再次更换导管难度的概率。因此，该项技术为临床医师对于认知障碍或是合并有精神类疾病的终末期肾衰患者选择合适的隧道出口方式提供了宝贵的临床经验。