患者，女性，39岁，其丈夫42岁。主诉结婚4年，不良妊娠2次，要求PGT-A助孕。

现病史：夫妇同居，性生活正常。平素月经规律，4~5 d/25~26 d，量中，无痛经。2年前孕4+月因无创产前检测提示胎儿染色体18-三体行引产术，1年前孕50 d胚胎停育行清宫术，流产物未行绒毛活检。女方染色体：46，XX；男方染色体：46，XY。患者平素体健，无特殊慢性病史。

月经生育史：平素月经规律，4~5 d/25~26 d，量中，无痛经。4年前初婚，G3P0A3：2016年孕40+d行人工流产，2017年孕4+月行引产术，2018年孕50+d胎停育行清宫术。

个人史、家族史：无特殊。

体格检查：女方身高165 cm，体重58 kg，体重指数（BMI） 21.3 kg/m²。余未见明显异常。

妇科检查：外阴：已婚未产型，腺体（-）；阴道：畅，可见少量白色分泌物；宫颈：光；子宫：前位，质软，饱满，压痛（-）；双附件：未及肿物或压痛。

辅助检查

女方基础内分泌检查：卵泡刺激素（FSH） 9.37 mIU/ml，黄体生成素（LH） 3.73 mIU/ml，雌二醇（E₂） 21 pg/ml，孕酮（P） 0.43 ng/ml，睾酮（T） 0.51 nmol/L，催乳素（PRL） 9.36 ng/ml，抗米勒管激素（AMH） 0.75 ng/ml，同型半胱氨酸（Hcy） 10.55 μmol/L。

女方阴道超声检查：子宫大小为31 mm×28 mm×32 mm；右侧卵巢大小为33 mm×11 mm，窦卵泡数为1.2个；左侧卵巢大小为30 mm×13 mm，窦卵泡数为1.2个。

男方精液检查：精液量为2 ml，精液浓度为41×10⁶/ml，PR 30%，畸形率为97%。

免疫代谢指标：抗核抗体、抗β糖蛋白抗体、抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物检测均为未见异常。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：血清葡萄糖（GLU） 4.1-8.01-6.32 nmol/L（0-60min-120min），胰岛素抵抗稳态指数（Homa-IR）：1.0，血清胰岛素（INS） 5.5-72.92-33.63 μU/ml（0-60min-120min）。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH） 2.431 mIU/L，游离三碘甲腺原氨酸（FT₃） 3.2 ng/ml，游离甲状腺素（FT₄） 1.2 ng/ml，抗甲状腺过氧化物酶（Anti-TPO） 40 IU/ml。

遗传学检查：女方染色体：46，XX；男方染色体：46，XY。

考虑女方高龄与胚胎染色体异常导致的妊娠丢失相关。该患者要求行PGT-A助孕，反复向其交代卵巢储备功能减退，可致获卵数减少，无囊胚形成或无可移植胚胎可能。患者表示理解，坚决要求进入周期。考虑患者卵巢功能较差，恰该周期黄体期卵泡数量多于月经期水平，故选择黄体期促排方案。具体促排过程见表2。

点击查看表格

表2

黄体期促排方案

表2

黄体期促排方案

日期	10月25日	10月29日	10月31日	11月1日	11月2日
月经天数	18	22	24	25	26
启动天数	1	5	7	8	9
右侧卵泡	6.5 mm 4个	11 mm 3个	14.5 mm 1个，13 mm 2个	16 mm 1个，15 mm 2个	19 mm 1个，18 mm 1个，17.5 mm 1个
左侧卵泡	7 mm 3个	9 mm 1个	10 mm 1个	10 mm 1个	11 mm 1个
内膜厚度（mm）	B11	B11	C10	B10	B10
地屈孕酮（mg）	20	20	20	20	20
r-FSH（IU）	375×4	375×2	375×2	375
r-HCG（μg）					250
HCG（IU）					2000
FSH（IU/L）	3.74
LH（IU/L）	5.68	6.56	3.02	3.22	3.45
E2（pg/ml）	525	466	474	650	781
P（ng/ml）	9.39		4.23	3.89	3.73

注：r-FSH：重组人卵泡刺激素；r-HCG：重组人绒毛膜促性腺激素；HCG：人绒毛膜促性腺激素；FSH：卵泡刺激素；LH：黄体生成素；E₂：雌二醇；P：孕酮

本次给予促性腺激素（Gn） 8 d，获卵2枚（MⅡ 1枚，畸形1枚）。受精1枚，卵裂1枚，3d胚胎Ⅱ/7C1，最终获得6d胚胎4CB1枚。周期结局：活检后行胚胎冷冻，冷冻胚胎1枚。PGT-A结果：送检胚胎为嵌合体[dup（mosaic）（16）（q12.1-q24.3）（42.11Mb）（45%）（48185802-90294753）]，向患者交代植入嵌合体胚胎具有更高流产率和低着床率，目前对移植嵌合体胚胎预后研究较少。患者表示理解，要求继续冷冻该嵌合体胚胎，暂不处理。

冷冻嵌合体胚胎1枚，未移植。

研究表明，与传统的形态学评分方法相比，PGT-A能明显提高IVF/ICSI-ET患者的胚胎种植率、临床妊娠率、持续妊娠率，降低其流产率^[2]。一项关于PGT-A适应人群的研究中指出，PGT-A明显增加了年龄≥38岁的患者的活产率，减少了其达活产经历的移植次数^[3]。证实了高龄女性行PGT-A的有效性。

配子及胚胎的活检技术发展历经了4个阶段：（1）极体活检：通过极体活检可以获得母源遗传信息，从而进行相应母源遗传疾病的诊断。但这种活检方法不能检测来自男方的遗传物质，且敏感性和特异性都不高，因此目前极体活检的应用非常少；（2）卵裂期活检：通常认为6~8-细胞期胚胎的全部细胞都具有全能型，在这一时期进行活检对胚胎发育影响较小；但该期胚胎嵌合体检出率高（15%~75%），误诊率高，且有研究表明改期胚胎活检影响胚胎发育潜能^[4]；因此临床上卵裂期活检的应用在逐渐下降。（3）囊胚活检：囊胚期活检取材滋养层细胞，较卵裂期胚胎活检，嵌合体检出率明显降低，活检的误诊率下降。（4）非侵入性植入前遗传筛查：取材培养液中游离DNA，可避免胚胎活检损伤。但游离DNA机制不明，易误诊。其中囊胚活检为现阶段PGT-A的主要活检手段。

（1）囊胚活检的安全性：目前认为囊胚期活检具有较高的安全性，首先囊胚培养可淘汰掉早期发育受阻的异常胚胎，降低嵌合体发生率，省时省力；其次活检取材于滋养层细胞，对胚胎的发育潜能损伤小；活检细胞控制在5~10个之间对胚胎的种植率几乎没有影响^[5]；但活检时间需控制在3 min之内，否则增加嵌合体胚胎发生率^[6]。

（2）子代的安全性：对于PGT技术的远期子代安全性研究目前已经追踪进行到了学龄前期阶段。大部分数据表明，活检组儿童的神经心理活动、精神运动、行为方式无明显差异^[7]。但大多数研究针对卵裂期活检，囊胚期活检子代安全性有待进一步研究。

（1）卵巢功能限制：行PGT-A之前需先行卵巢储备功能评估。面对高龄、卵巢储备差的患者，充分向其告知因获卵数少、形成胚胎数目少、无可用胚胎风险增加。对在PGT-A助孕过程中遇到无可移植胚胎的情况，医生应耐心劝导患者做好多周期取卵的准备。

（2）活检技术限制：囊胚活检中，单纯取5~10个滋养细胞进行活检可能不能完全代表整个胚胎的情况。有研究表明滋养外胚层细胞与内细胞团细胞活检结果的一致率为62%^[8]。有研究提出至少需要活检27个滋养层细胞才能代表整个囊胚染色体核型^[9]。Maxwell等取不同部位的滋养层细胞进行多次的重复检测，发现两次结果的一致率为48.3%^[10]。此外，嵌合体胚胎的存在影响PGT-A的准确性。

胚胎嵌合体指的是一个胚胎的组成细胞中含有不同染色体的细胞系。嵌合体胚胎发生率：卵裂期嵌合体胚胎发生率为15%~90%^[11]，囊胚期嵌合体胚胎发生率为20%^[12]。嵌合体胚胎的发育潜能取决于嵌合体比率，嵌合体胚胎只要具备足够的整倍体成分就会具有足够的发育潜能^[13]。嵌合体胚胎移植的后果包括：（1）成功妊娠：2015年Greco等在NEJM杂志发表首例成果^[14]；（2）早期流产；（3）种植失败；（4）畸形儿/先天缺陷？（未见报道）；（5）死产（胎膜早破，胎儿外观无异常）。

关于嵌合体胚胎处理方式患者及医疗中心态度并不统一。一项关于患者对嵌合体胚胎移植的态度的研究显示：其中98对仅有嵌合体胚胎夫妇参与调查，其中29.5%夫妇选择嵌合体胚胎移植；41.8%夫妇选择重新促排周期；6.1%夫妇废弃嵌合体胚胎。重新周期患者的妊娠率高于嵌合体胚胎移植的妊娠率（51.2%比27.6%）^[15]。另一项关于医疗机构对嵌合体胚胎移植的态度的研究结果显示：62.6%的医疗机构移植嵌合体胚胎；72.6%的医疗机构对于是否移植嵌合体胚胎没有统一意见^[16]。

欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）关于管理染色体嵌合体的调查结果和良好实践建议中指出：在整倍体和低比例嵌合体胚胎中进行选择时，需同时考虑胚胎形态；不建议在有低比例嵌合胚胎时重新开始一个新的促排卵周期；废弃低比例嵌合胚胎是不可接受的；不建议对嵌合体胚胎进行重新活检以确认胚胎核型，没有证据说明重新活检的诊断价值，以及重新活检对胚胎发育和着床的负面影响；目前对高比例嵌合的胚胎尚无特定的推荐意见。由于缺乏结论明确的数据，移植高比例嵌合体胚胎前应当进行深度的遗传咨询^[17]。