患者，女性，66岁，因"左侧肢体功能障碍3+月"入院，2019年8月3日无明显诱因突然出现头痛，渐出现左侧肢体活动部分障碍伴有呕吐、意识障碍，头颅CT提示脑出血，行"全身麻醉下开颅右侧基底节区及额颞顶叶血肿清除、硬膜下颅内压监测传感器传入、硬膜扩大修补、去骨瓣减压术"，住院期间因病情行气管切开、留置导尿、留置胃管。出院后患者饮食经留置胃管摄入，带气切管、尿管生存，左侧肢体活动障碍，日常生活活动能力重度依赖。
神志清楚，体格检查配合，可通过说话瓣膜发单音节，发音不清。主动张口幅度小，伸舌不能。气管导管、尿管、胃管在位，通畅。改良Ashworth评定：左上肢屈肘肌群1级。Brunstrom分期（左上肢—左手—左下肢）：Ⅱ-Ⅰ-Ⅱ。左侧肢体肌力2级。左侧肢体浅感觉减退，左侧病理征阳性，站立平衡及坐位平衡未建立。
完善颅脑CT，诊断为脑出血。
监测生命体征，完善实验室指标，予以间歇经口至食管饲营养支持，预防并发症，行心肺康复、吞咽康复、肢体功能康复训练。
成功拔除气管导管，经口鼻呼吸；拔除胃管，经口进食；拔除尿管后自主排尿，日常生活中度依赖，出院后回归家庭。
康复科；神经外科；神经内科
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脑卒中是局部或弥漫性脑功能缺损的脑血管病变，分为缺血性和出血性脑卒中。我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位，卒中也是我国疾病所致寿命损失年的第一位病因[1]。卒中后常造成多种功能障碍，如语言障碍、运动障碍、认知障碍、意识障碍、吞咽障碍等，特别重症脑卒中患者由于意识障碍、呼吸衰竭等，往往接受气管切开术，因吞咽障碍留置胃管，但长期留置气管导管和胃管，易增加痰量，并发肺部感染、气管食管瘘、气管壁狭窄塌陷等，减弱患者的吞咽功能、有效咳嗽反射以及呼吸功能，严重影响着脑卒中患者的康复及生存质量[2,3]。此报道是1例吞咽障碍合并气管切开脑卒中案例，通过康复治疗成功拔除三管，分享该病例旨在提供更多卒中重症康复临床经验。
患者，女性，66岁，因"左侧肢体功能障碍3+月"于2019年11月入院，2019年8月3日患者无明显诱因突然出现头痛，逐渐出现左侧肢体乏力伴有呕吐、意识障碍，急诊入院完善头颅CT提示脑出血，急诊神经外科进行"全身麻醉下开颅右侧基底节区及额颞顶叶血肿清除、硬膜下颅内压监测传感器传入、硬膜扩大修补、去骨瓣减压术"，术后因"肺部感染、急性呼吸衰竭"行气管切开术，住院期间予以止血、控制血压、抗感染、早期床旁康复。2019年11月7日行"右侧颅骨修补术"，病情稳定后出院。出院后患者饮食经留置胃管摄入，留置尿管、气管导管，仍有咳嗽，咯痰，痰量不多，左侧肢体运动部分障碍，不能独自洗漱、修饰、进食等，ADL：Barthel 25分，日常生活活动能力重度依赖。既往病史：既往有"高血压病"，其他既往史无特殊。
体格检查：神志清楚，体格检查合作，注意力及执行力可。言语情况：可通过说话瓣膜发单音节，发音不清，听理解可，复述不能，记忆无法测及。右侧头顶可见一长约30 cm"U"型手术瘢痕，愈合可。胃管固定稳妥。颈部活动各方向均明显受限，主动张口幅度0.5 cm，被动张口幅度1.0 cm，口颜面肌力下降，活动范围均差，自主咳嗽、自主清嗓均不能，咽反射不能查及，吞咽启动困难，喉上抬范围0.5 cm，染色实验异常，简易吞咽诱发试验异常。气切管固定稳妥，未见异常分泌物。经气切口通气，呼吸浅快；膈肌移动度下降，呼吸肌肌力和耐力下降。改良Ashworth评定：左上肢屈肘肌群1级。Brunnstrom运动功能评定：左上肢2期、左手1期、左下肢2期。左侧肢体浅感觉较对侧减退，左肘及左膝关节平面以下感觉缺失。颈部僵硬，颈部被动活动部分受限。左足下垂，左踝活动部分受限。站立平衡及坐位平衡未建立。
2019年8月3日急诊头颅CT提示：右侧脑出血，伴蛛血（图1）。2019年11月27胸日部CT提示：肺部感染，部分实变（图2、图3）。呼吸功能评估：胸廓活动度明显下降，呼吸肌肌力和耐力下降，无自主咳嗽。绿染实验提示患者有误吸，无食道反流情况。吞咽功能评估：存在误吸，咳嗽力量欠佳，口腔运送能力差，吞咽启动明显延迟，咽缩肌无力，下颌运动受限。
脑出血恢复期定位：右侧基底节区、右侧颞顶叶。定性：出血性脑卒中。诊断依据：入院完善颅脑CT明确诊断。
功能诊断：（1）左侧肢体运动功能障碍；（2）左侧肢体感觉障碍；（3）吞咽功能障碍；（4）呼吸功能障碍；（5）平衡功能障碍；（6）日常生活活动能力重度依赖。
鉴别诊断：颅内动脉瘤破裂出血。患者目前脑出血需警惕动脉瘤破裂出血，但发病后住院诊疗完善头颈部血管CT暂未提示，暂不考虑。
医、护、治共同协作，详细评估患者病情后制定如下治疗方案：
1．全程监测生命体征，随访相关检查，给予药物胞磷胆碱营养神经，盐酸氨溴索口服液助排痰，艾司唑仑助眠，预防并发症。指导患者良肢位摆放，拔除尿管胃管，监测膀胱残余尿量，间歇经口置食管管饲进行营养补给，每日7~8次，其中营养液400 ml×4次，水300 ml×3次（碳水化合物172 g+蛋白质62 g+脂肪35 g，合计能量1250 kcal，动态调整）。
2．同时处理吞咽及呼吸功能障碍，针对肺部感染较重时给予：（1）RT。体位管理：鼓励侧卧位，辅助膈肌上下活动，增加潮气量；增加直立位，促进胸廓扩张和肺复张；气道廓清能力：体位引流+叩拍、震动；放松训练：辅助呼吸肌放松训练；呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸。（2）ST。口腔感觉治疗：触觉刺激、冰刺激及口腔振动刺激；口腔及颈部运动训练：开口度训练、唇运动训练、舌部被动运动训练、颈部松解训练、下颌松解训练；电疗：言语吞咽诊治仪。（3）其他。配合电动起立床、针灸、关节活动度训练、平衡训练、翻身转移能力训练等改善左侧肢体运动功能，提高日常生活能力。
3．于2周后复查肺部CT提示肺部感染较前明显好转，调整治疗方案：（1）ST。口部运动训练：鼓腮、嘟嘴、示齿、微笑、舌部抗阻训练、Masako训练、Shaker训练；口腔感觉训练：气脉冲训练；言语吞咽诊治仪；制定课后训练记录表。（2）RT。肺康复纠正异常呼吸模式、改善呼吸肌力量、心肺功能。说话瓣膜训练（视频1）：重建呼气末正压、恢复声门下压力、改善动脉氧代谢、增强咳嗽反射、改善声带运动协调性、改善吞咽、减少误吸促进拔管。堵管训练：由间歇堵管训练逐渐过渡到24小时堵管，堵管期间检测血氧饱和度及血气分析。
4．治疗中期及拔管前功能评估：未吸氧，血氧饱和度正常范围，生命体征平稳。主动张口幅度1.5 cm，被动张口幅度2.5 cm，自主咳嗽能力正常、自主清嗓较稍减弱，咽反射正常，吞咽启动减慢，喉上抬范围1.0 cm，简易吞咽诱发试验正常。气切管固定稳妥，未见异常分泌物。经气切口通气，呼吸平稳；膈肌移动度及呼吸肌肌力和耐力正常。Brunnstrom运动功能评定：左上肢3期、左手3期、左下肢4期。左侧肢体浅感觉较对侧减退，左肘及左膝关节平面以下感觉减弱。颈部被动活动无明显受限。站立平衡1级及坐位平衡2级。完善吞咽造影检查：可进食1、2、3号食物，吞咽造影提示患者吞咽启动减慢，吞咽耐力部分下降（视频2）。拔管前辅助检查评估：（1）完善颈部CT未见颈部无软组织肿胀及呼吸道受压；（2）电子鼻咽喉镜未见气道狭窄，声门开放可（视频3）；（3）未吸氧情况下血气分析未见明显异常，肺功能大致正常；（4）肺部CT（图4、图5）提示感染基本控制，炎症明显吸收，血感染指标正常；（5）连续堵管训练24 h，患者血氧饱和度及血气分析正常。
5．拔除气管导管，成功堵管。
经住院治疗49 d患者成功行气管切管导管拔除，未吸氧情况下可维持正常血氧饱和度；可经口进食；成功拔出尿管，小便、大便可自主控制；日常生活能力中度依赖；坐位平衡2级，站立平衡1级。
随访：出院1个月后随访，患者病情稳定，体质量轻度增加。未发生发肺部感染、尿路感染。可自主缓慢进食，可自主控制大小便，可室内平地扶拐缓慢行走，顺利回归家庭。
脑卒中患者常因中枢神经系统受损造成多种功能障碍，吞咽和呼吸功能障碍是常见的功能障碍，两者常同时存在[4]。呼吸功能障碍和吞咽功能障碍是引起肺部感染、呼吸衰竭的常见诱因，患者多因此而需行气管插管辅助呼吸[5]。
此病例报道的是1例气管切开合并吞咽功能障碍的重症脑卒中病例，患者存在吞咽功能障碍、呼吸功能障碍、留置气管套管。因气管导管导致上呼吸道的完整性破坏，气道阻力下降，呼气末正压难以维持，声门下压力降低，舌喉复合体上抬能力降低，会厌翻转不全，口腔感知能力降低，咽腔压力下降，分泌物增加，吞咽—呼吸协调性紊乱等情况反而加重呼吸及吞咽功能障碍。吞咽障碍引起咽喉部分泌物清除能力下降、反复误吸、营养状况差，呼吸功能障碍引起气道廓清能力差、反复肺部感染。吞咽功能障碍及呼吸功能障碍使得反复肺部感染难以控制，增加拔管难度，而长期留置气管导管导致吞咽及呼吸功能障碍难以恢复[6]。吞咽障碍、呼吸功能障碍、气管切开相互恶性循环，使得康复难度增加。如何有效改善协调三者关系时是当务之急。
针对患者上诉情况，此病例我们主要基于ICF框架问题分析，通过抓住主要矛盾，进行分阶段精准康复的方法进行管理。入科时主要目标在药物治疗基础上，通过ST、RT、OT、PT等多部门合作减少口咽及肺部分泌物、促进分泌物引流、提升心肺功能等治疗积极控制肺部感染；肺部感染控制后主要康复目标为提升呼吸及吞咽能力；当患者具备一定咳嗽能力及呼吸模式纠正后，完善电子鼻咽喉镜、颈部CT、血气分析、肺功能等评估，为顺利拔管提供保障。最终目标为拔除气管导管，提升患者日常生活能力，促进患者回归社会。此病例在常规肺康复和吞咽康复基础上，同时使用说话瓣膜可更有效改善吞咽功能和呼吸功能，大大地提高康复效果[7,8,9]。
总之，脑卒中重症患者多数有气管切管、胃管、尿管，长期留置管道可造成病情反复或加重，影响预后，降低生存质量。此类患者通过早期康复介入、医护治一体化的协作、精准化的评估、针对患者每个阶段不同的矛盾制定对应的康复治疗，尽早拔除管道可有效改善病情，缩短住院时间，减少医疗费用，减轻家庭和社会负担。
廖婷婷，周蜜娟，刘佳，等.脑卒中气管切开合并吞咽障碍患者的康复1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-01-12）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00273.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
