患者，女性，51岁，因盆腔疼痛1年就诊。主要表现为久坐后会阴区疼痛，活动后腹股沟区及大腿痛（疼痛数字评分均7分）。伴尿频、尿便急迫及不净感，睡眠欠佳。
阴道单指检查盆底肌张力增高，双侧肛提肌和闭孔内肌有触发点。
依据病史和体格检查，辅助检查除外炎症、肿瘤等病变。
先行盆底物理治疗（电刺激+生物反馈+磁刺激+手法治疗+辅助腹式呼吸和桥式等主动运动训练），患者下腹部和阴道疼痛明显减轻，但是仍有运动后腹股沟区、臀部和腰骶部疼痛。经多学科协作诊治后，再次体格检查发现骨盆外肌肉的触发点，调整药物治疗方案，及超声引导下盆底肌和骨盆外筋膜触发点灭活治疗9次。
治疗结束时疼痛数字评分1分，大小便症状明显缓解，体格检查骨盆内外的触发点基本消失。治疗后半年随访无复发。
妇产科；物理康复科；疼痛科
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盆底肌筋膜疼痛综合征（myofascial pelvic pain syndrome，MPPS）是指盆底肌肉痉挛、紧张引起的疼痛，肌筋膜上存在高度敏感的触发点，按压时有疼痛并可放射至外阴、直肠或膀胱，甚至延伸至大腿和臀部。这类疾病缺乏明确的影像学和组织病理表现。临床表现除疼痛外常伴有尿频、排便疼痛、性交痛等刺激性症状[1]。本病病因复杂，治疗棘手，以保守治疗方案为主，难治病例常需要多学科多模式联合诊治，目标是疼痛的长期缓解。本例报道了1例比较典型的盆底肌筋膜痛患者的诊治经过，旨在提高医生对本病的认识，减少误诊和漏诊，提高治疗效果。
患者，女性，51岁，已婚，因"盆腔疼痛1年"于2020年12月就诊于中国医学科学院北京协和医院。既往G1P1，阴道分娩，9年前因宫颈上皮内瘤变行腹腔镜子宫切除术。1年前搬重物后出现下腹部、腰臀部及下肢疼痛，行针灸治疗略好转。现久坐后下腹部、会阴区疼痛，疼痛数字评分（numerical rating scale，NRS）7分，活动后腹股沟、大腿内侧麻痛感（NRS 7分）。当地医院肌电图检查未见异常。自觉尿频，尿不净感，夜尿2~3次，排便急迫，稀便不能自禁，有排便不净感。患病以来睡眠欠佳。
妇科体格检查：外阴皮肤未见异常，窥具检查阴道黏膜好，双合诊盆腔未及异常包块及压痛；疼痛体格检查：腰椎、骶髂关节及耻骨联合区无压痛；外阴皮肤棉签试验无触痛，阴道单指检查（右侧肛提肌压痛NRS 8分，右侧闭孔内肌NRS 8分，右侧坐骨棘处压痛并向右侧臀部放射；左侧肛提肌压痛NRS 4分，左侧闭孔内肌NRS 3分；阴道前壁尿道旁压痛NRS 3分；阴道后壁压痛NR S2分），改良牛津肌力分级V级，盆底肌张力增高。
阴道分泌物细菌培养（-），尿培养（-）。妇科B超可见右卵巢囊肿1.1 cm×0.9 cm，形态尚规则，边界尚清，内透声差，建议复查。盆腔常规磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示膀胱充盈可，形态正常，壁光整，未见明显增厚。双侧附件区未见明显异常信号。直肠壁未见明显增厚。双侧髂骨骨质信号无异常，双侧臀大肌及髂腰肌信号无异常改变。盆腔及腹股沟区未见异常肿大淋巴结。双侧髋关节少许积液。
患者盆腔疼痛超过6个月，符合慢性盆腔痛的诊断。结合病史、体格检查和辅助检查等查找疼痛原因，未发现导致疼痛的肿瘤、炎症、感染等器质性疾病，体格检查时盆底肌存在疼痛触发点，考虑疼痛原因为盆底肌筋膜痛，同时伴有膀胱过度活动症和大便失禁。
建议先行妇产科盆底痛物理治疗和药物治疗。物理治疗方案为电刺激+生物反馈+磁刺激+手法治疗+辅助腹式呼吸和桥式等主动运动训练。电刺激参数：（1）经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS），80 Hz/120 μs，强度为不引起肌肉收缩的最大强度，10 min；（2）内啡肽镇痛解痉，1 Hz/300 μs（10 min）。磁刺激参数：（1）骶神经刺激，患者俯卧位，探头位于髂后上棘连线中点下2 cm（骶3）处，频率15 Hz（10 min）。（2）盆底肌磁刺激，坐立位，采用盆底痛变频方案。第一阶段，频率10 Hz，刺激时间3 s，间歇时间3 s，串数80，休息时间10 s；第二阶段，频率30 Hz，刺激时间3 s，间歇时间6 s，串数80，能感觉到明显收缩的舒适的强度，20 min。手法松解肌筋膜：寻找盆底肌触发点，适当力度按压5~10 s，以患者能够接受为宜。药物治疗：阿米替林25 mg，每晚1次，后因过敏改为普瑞巴林75 mg，每日2次。本例患者先行电刺激+生物反馈治疗，每周2~3次，共3个月，后因疼痛缓解不满意改为磁疗，每周2次，共约20次，期间配合手法治疗。
经过以上盆底康复治疗6个月后，患者下腹疼痛和阴道疼痛较前明显减轻，NRS 3~4分。但是仍有运动后腹股沟区、臀部和腰骶部疼痛，下肢麻木感，不能久坐。为此我们组织了康复科、疼痛科、泌尿科以及心理科的多学科协作诊治（multi-disciplinary treatment，MDT）。再次体格检查：腰椎曲度可，未及明显压痛，改良Tredelenburg试验未见异常，直腿抬高试验未见异常。双侧腰大肌及髂腰肌止点压痛阳性，双侧腹直肌压痛阳性，双侧腘绳肌压痛阳性，双侧闭孔内肌压痛阳性，左侧腰方肌压痛阳性。
调整药物治疗方案+超声引导下盆底肌和骨盆外筋膜触发点注射。药物治疗：盐酸度洛西汀肠溶胶囊20 mg，每晚1次+盐酸乙哌立松片50 mg，每日3次+洛索洛芬钠片60 mg，每日3次+强力天麻杜仲胶囊0.4 g，每日2次。超声引导下骨盆内外肌群触发点注射：体表按压触摸触发点，超声引导下避开重要血管神经进针到达触发点后患者有酸痛感，经以上双重定位后（图1A），先行干针触发点灭活（图1B），再局部注射混合溶液3 ml（复方倍他米松注射液CO 1 ml+牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液3.6 IU+盐酸罗哌卡因注射液100 mg+甲钴胺注射液0.5 mg，生理盐水稀释至40 ml），同时在阴部神经管处进行阴部神经阻滞（图1C）。开始每周治疗1次×4周（4次），后隔周治疗1次×8周（4次），再巩固治疗1次。患者共完成治疗9次。
第1次治疗后疼痛即缓解20%，第2次后疼痛缓解40%，第3次治疗后疼痛强度缓解60%~70%，疼痛频率减少为原来50%，疼痛范围减少。第7次治疗时疼痛缓解80%，自行停止口服药物。末次治疗时，日常活动疼痛NRS 1分，大小便症状明显缓解，结直肠肛门影响问卷（colorectal-anal impact questionnaire，CRAIQ-7）从治疗前的18.8分下降到12.5分，排尿影响问卷（urinary impact questionnaire，UIQ-7）从治疗前的29.2分下降到20.8分，OABSS问卷（膀胱过度活动症评分）从治疗前3分下降到2分。体格检查骨盆内外的触发点压痛基本消失。
指导居家康复（核心力量训练+步行训练+盆底肌锻炼）。方法为：臀桥（每日75个，25个为一组，共3组）；快走每日20 min；仰卧位骨盆摇摆训练（每日15 min，5 min为一组，共3组）；"死虫式"（dead bug）训练（每日60个，20个为一组，共3组）；盆底肌锻炼（每日30 min，10 min为一组，共3组）。后半年随访疼痛无复发。
MPPS是引起女性慢性盆腔痛的常见原因之一。当慢性盆腔痛患者疼痛发作与运动或肌肉收缩（腰椎屈曲、伸展或侧向旋转）相关，体格检查发现盆底肌肉高张或无法自主放松盆底肌，特别是局部可及触发点（myofascial trigger points，MTrPs）时，就应高度可疑存在盆底肌筋膜痛[2]。研究表明，60%~85%的慢性盆腔痛患者体格检查可发现肛提肌和闭孔内肌压痛，活跃MTrPs的数量与疼痛强度显著相关，疼痛与下尿路症状程度之间具有相关性，接受肌筋膜物理治疗后，下尿路症状有显著改善[3,4,5]。本例患者就诊之初即通过病史和体格检查诊断了盆底肌筋膜痛，辅助检查除外了生殖道炎症、肿瘤等器质性疾病，疼痛原因可能与既往子宫切除手术创伤以及剧烈活动的诱因相关。另外患者的大小便症状和睡眠障碍等也可得到一元论的解释。
治疗前体格检查非常重要，对所有慢性盆腔痛患者均有必要进行全面的肌肉骨骼系统的评估。如果只关注患者的内脏或器质性疼痛原因，忽视中枢致敏性和肌筋膜功能障碍，可能会延误治疗、甚至让患者接受不必要的手术干预[6]。鉴于目前多数妇科医生对盆腔区域的解剖缺乏认识，评估技术方法不一致，缺乏规范化流程，美国妇科泌尿学会推出了有关盆底及其相关肌肉骨格的评估指导。体格检查首先应进行姿势和步态的总体评估，检查者不仅要触诊腹部、下背部、骶髂关节和耻骨联合等外部结构，还要进行经阴道单指触诊盆底肌检查。指南也指出，腰椎-骨盆-髋部肌肉骨骼是一复合整体，相互影响，比如闭孔内肌过度活跃会对肛提肌群产生影响，髋部肌肉疲劳、紧张、肌力改变时，也会增加盆底肌过度活跃和疼痛的风险。即使盆底肌内检未发现异常，也可能是其他部位异常所致[7,8]。有研究发现，基于筋膜连续性和力学传导特性，对于患者行骨盆周围的肌筋膜松解治疗即能有效缓解疼痛，松解范围包括前方的腹内外斜肌和内收肌群，后方的背阔肌、胸腰筋膜和臀大肌[9]。本例患者由妇产科、康复科和疼痛科医生共同体格检查，结合肌电图和MRI，除外了脊柱、关节、神经系统疾病，细致且专业的检查发现了躯干部肌肉中与盆底肌共存的MTrPs，这也是我们治疗成功的关键点之一。我们以往的病例有些仅进行了盆底筋膜治疗而忽视了骨盆外肌筋膜的治疗，导致疗效有限或者疼痛缓解时间短，本例的经验值得借鉴。
对于MPPS，指南中物理治疗是一线治疗[10,11]。研究表明，肌筋膜物理治疗（myofascial physical therapy，MPT）有解剖学、神经生理学和心理等多重干预途径，疼痛缓解作用持久[12]。一项回顾性研究表明，对于存在盆底肌筋膜痛的慢性盆腔痛患者，经阴道物理治疗可使63%的患者疼痛缓解，缓解程度与治疗次数正相关[13]。本例患者在完成院内集中强化治疗后，为了保持疗效，我们教会患者后续长期自我康复，拉伸放松高张的肌群，加强与之拮抗的低张肌群，减少了复发的危险因素，随访半年疗效满意。
MPPS的治疗关键是灭活触发点并去除致病因素。对于非侵入治疗（物理因子和手法疗法）无效的患者，应该行侵入性（干针和注射）疗法。一项研究纳入了186例慢性盆腔痛患者，尽管完成全疗程的物理治疗后仍未完全缓解疼痛，进行超声引导下的神经阻滞和触发点注射，能进一步缓解疼痛并改善盆底功能[14]。由于超声可实时呈现目标区域的软组织（如肌肉、韧带）和血管结构，实时监测进针轨迹和注射药物的扩散，与盲穿相比，超声引导下的操作具有精准性更高、效果更确切的优势。超声引导技术操作便易、无放射性污染，在慢性疼痛介入治疗领域的应用逐渐增多[15]。本例患者治疗中，我们对盆底肌和躯干肌的肌筋膜触发点进行了逐一灭活，还进行了阴部神经阻滞，最终取得了满意的疗效，进一步印证了我们的诊断，对于难治性的盆底肌筋膜痛也有了更深层次的认识。
陈娟，崔旭蕾，张雪，等.多学科诊治盆底肌筋膜痛一例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-01-09）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00184.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
