患者，女，57岁，体重39 kg，因"血肌酐升高10年，持续心累、乏力10 d"于2020年12月28日入院治疗。
形体偏瘦，慢性病容，轮椅推入病房，全身皮肤及黏膜无黄染。
通过血常规、血生化检查，完善贫血相关指标、完善超声心动图和胸部CT，明确诊断为慢性肾功能衰竭及肾性贫血等。
通过一般支持治疗和药物治疗,半个月后好转，予以出院。第一次复诊时发现，患者血红蛋白月涨幅10 g/L，符合治疗目标，同时予中药（方归脾汤加减）煎服。第二次随访发现血红蛋白月涨幅13 g/L，符合治疗目标，同时停用中药，增加透析次数，更换部分药物等，患者各项指标均好转。
血红蛋白持续增长，贫血改善。
肾病科；血液科；消化科
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贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，CKD3、4、5期的患者贫血患病率分别为17.4%、50.3%、53.4%，维持型血液透析（MHD）患者贫血患病率则在90%以上[1]，国内更是高达91.6%~98.2%[2]。贫血对CKD的发生发展具有重要影响，中西医结合治疗具有更好的疗效。本案例分析了1例慢性肾衰竭合并贫血的患者，现将该病例的临床特点、诊断及治疗过程进行分享，以期为临床提供更多的病例参考。
患者，女，57岁，体重39 kg，因"血肌酐升高10年，持续心累、乏力10 d"于2020年12月28日入院。患者10年前因"腹胀"于当地医院就诊，查及血肌酐95 μmol/L，尿蛋白（+++），后行肾穿刺活检提示局灶节段性肾小球硬化，后经口服糖皮质激素、静脉推注环磷酰胺等治疗，期间诊疗经过及复查结果不详。1年前复查血肌酐603 μmol/L，估算肾小球滤过率6.15 ml/（min·1.73 m2），血压165/97 mmHg（1mmHg=0.133kPa），血红蛋白含量100 g/L，诊断"慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血"，予"百令胶囊、骨化三醇软胶囊、硝苯地平控释片、多糖铁复合物胶囊"等治疗，并行"左前臂动静脉内瘘成形术"。2020年9月15日开始MHD，每周3次。2020年12月18前，患者进食辛辣食物后逐渐出现心累、乏力，活动后明显，伴头晕、胸闷、腹胀，小便量约400 ml/24 h，大便色黑，呈柏油样。
12年前因"腹胀、反酸"于当地医院就诊，胃镜检查示"糜烂性胃炎"，予"兰索拉唑肠溶片、硫糖铝口服液"治疗后症状缓解，未复查胃镜。4年前行肠镜检查示"结肠黑变病、直肠息肉"，病理提示"增生性息肉"，未特殊处理。患者个人史无特殊。
体温36.6℃，脉搏94次/min，呼吸20次/min，血压103/65 mmHg，身高147 cm，体重39 kg，身体质量指数18.05 kg/m2。全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜色淡，口唇欠红润。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肾区无叩痛。左前臂见一4 cm纵行手术瘢痕，触及血管震颤，双下肢无明显水肿，颈椎叩击痛，无活动障碍。
⑴血常规：白细胞6.15×109/L，红细胞2.37×1012/L（↓），血红蛋白72 g/L（↓），红细胞比容22%（↓），平均红细胞体积89.5%，平均红细胞血红蛋白含量29.2 pg，平均红细胞血红蛋白浓度327 g/L，RDW50.9（↑），血小板计数119×109/L，C反应蛋白1.73 mg/L，网织红细胞1%。
⑵血生化：钾3.86 mmol/L，钠139.5 mmol/L，钙2.07 mmol/L（↓），磷0.89 mmol/L，血肌酐326 μmol/L，血尿素氮14.59 mmol/L（↑），血清白蛋白33.8 g/L（↓），碱性磷酸酶168 U/L（↑），胱抑素C>8 mg/L（↑），N末端B型利钠肽原>35000 pg/ml（↑）
⑶贫血相关指标：转铁蛋白1.51 g/L（↓），血清铁蛋白395.6 μg/L，维生素B12 890 pmol/L（↑），IFA 1.17 AU/ml，叶酸>54.6nmol/L（↑）。
⑷其他：D-二聚体1.27 μg/ml（↑），甲状旁腺激素160 pg/ml（↑），三碘甲状腺原氨酸0.94 nmol/L（↓），大便OB强阳性。
（5）超声心动检查：左心偏大；室间隔增厚；二、三尖瓣及主动脉瓣反流（轻度）；左室舒张功能减低、收缩功能正常。
（6）双肺少许纤维灶；双侧胸膜增厚；双侧胸膜腔微少量积液。
结合临床，该患者诊断为：（1）慢性肾功能衰竭（CKD 5D期）；（2）局灶节段性肾小球硬化；（3）维持性血液透析；（4）肾性贫血；（5）肾性骨病；（6）上消化道出血未明确；（7）肾性高血压；（8）高血压性心脏病；（9）慢性心力衰竭急性加重期；（10）颈椎间盘突出症。
一般治疗方面，给予吸氧、禁饮禁食、停服降压药、大便OB监测。药物治疗方面，静滴注射用泮托拉唑钠每8 h一次抑酸护胃，静滴葡萄糖氯化钠注射液联合氨基酸注射液补充能量及营养，另予无肝素透析1次。患者自2020年9月15日起规律使用rHuEPO3000 U一周两次静脉注射。1个月前随访血红蛋白91 g/L（图1），入院复查血红蛋白72 g/L，rHuEPO加量至3000 U每周3次静脉注射。4 d后（2021年1月2日）未见出血证据，复查HGB 75g/L（图2），脉搏89次/min，血压157/75 mmHg，逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食，并加用多糖铁复合物胶囊150 mg每日1次，硝苯地平控释片30 mg/每日1次，富马酸比索洛尔片2.5 mg/每日1次，醋酸钙片1.334 g每日3次随餐。半个月后（1月17日）患者无明显心累乏力，大便成形，大便OB阳性，复查HGB 78 g/L（图2），予以出院。
第1次随访（2021年1月31日）：辅助检查：红细胞2.52×1012/L（↓），血红蛋白81 g/L（↓），红细胞压积26.2%（↓），平均红细胞体积85.3%，钙2.01 mmol/L（↓），N末端B型利钠肽原>14200 pg/ml（↑）。相较于上个月，患者血红蛋白月涨幅10 g/L，符合治疗目标，继续维持原剂量rHuEPO，余治疗不变。患者中医四诊信息：面色萎黄，少气懒言，纳差，眠差，舌淡苔薄白，脉沉细，中医辨证"脾肾亏虚，心神失养"，治以"健脾养心，补气益血"，予方归脾汤加减：黄芪20 g，白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，酸枣仁15 g，桂圆肉10 g，远志10 g，补骨脂10 g，人参10 g，木香10 g，炙甘草6 g，生姜2片，大枣3枚，10剂。为限制入量，嘱患者日煎1剂，煎取200 ml，两日分服。
第2次随访（2021年2月26日）：辅助检查：红细胞2.87×1012/L（↓），血红蛋白94 g/L（↓），红细胞压积28.6%（↓），平均红细胞体积99.2%，钾5.31 mmol/L（↑），钙2.31 mmol/L，磷3.02 mmol/L（↑），N末端B型利钠肽原>8370 pg/ml（↑）。相较于上个月，患者血红蛋白月涨幅13 g/L，符合治疗目标，rHuEPO剂量不变。但是患者血钾血磷明显升高，询问病史发现，患者近日多次食用烟熏加工肉食品。再次嘱患者低钾低磷饮食，并予增加血液透析次数，醋酸钙片更换为碳酸司维拉姆片0.8 g/每日3次随餐服用，同时停服中药。3 d后复查血钾血磷正常。
患者HGB随访情况见图2。
贫血与CKD的不良结局密切相关，如心血管疾病[3]，肾功能恶化[4]、造瘘失败[5]、高尿酸血症[6]等。促红细胞生成素（EPO）缺乏是导致肾性贫血的主要原因，其他因素包括毒素抑制、炎症、红细胞寿命缩短等[7]。
rHuEPO已成为肾性贫血的常规治疗药物，不良反应相对较少，初始剂量为每周50~150 U/kg，分1~3次给药。本例患者体重39 kg，初始予rHuEPO 3000 U每周两次静脉注射，但患者使用该剂量2个月后，HGB仅由85 g/L增加至91 g/L。红细胞生成刺激剂（ESAs）剂量调整应参照患者体重及HGB的变化程度，若每个月HGB增长速度<10 g/L，应将rHuEPO的剂量每次增加20 U/kg，每周3次，调整周期最短间隔一般为2周[2]，因此患者入院后予rHuEPO加量至3000 U每周3次静脉注射。
在肾性贫血的治疗过程中，应始终关注ESAs低反应性问题。ESAs低反应常见的病因为铁缺乏，还有炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、营养不良、透析不充分等[8]。本例患者初始ESAs治疗反应低下，在入院和随访期间，除增加ESAs剂量外，也同时对上述病因进行排查和诊断，并针对性给予治疗。患者平素长期使用口服铁剂，入院时查血清铁蛋白395.6 μg/L，排除铁缺乏。结合患者"糜烂性胃炎"病史，上腹压痛，柏油样便，初步考虑慢性失血，予禁饮禁食、PPI抑酸护胃等处理后HGB回升。第2次随访期间，患者摄入烟熏加工肉食品过多，透析不充分，出现高钾血症、高磷血症，予增加血液透析次数，换用新型磷结合剂，此后HGB稳步上升。
中医将肾性贫血归为"肾劳""血劳"范畴，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，肾藏精，为先天之本，精血同源，相互化生[9]，如《灵枢·决气》云："中焦受气取汁，变化而赤，是谓血"。《诸病源候论》道："肾藏精，精者，血之所成也"。本例患者在第1次随访时辨证"脾肾亏虚，心神失养"，脾胃虚弱，脾失健运，水谷精微生成不足，肾精亏虚、肾阳衰微，水谷精微失于温煦，导致气血生成乏源而成贫血。在rHuEPO治疗基础上合用归脾汤方加减，以"健脾养心，补气益血"。
高钾血症是临床常见的电解质紊乱，可引起神经肌肉及心脏传导阻滞，严重者可致心脏停搏[10]。引起高钾血症的原因包括细胞外液容量减少、细胞内钾离子溢出、钾离子排泄减少、细胞膜转运功能障碍、含钾及保钾药物使用等[11]。本例患者在服用中药后的第2次随访时出现高钾血症，除摄入、GFR下降因素外，是否和口服中药相关？偶有中药汤剂引起CKD患者血钾升高的临床报道[12]。中药材多来源于动植物，其本身含钾，其中，叶、全草、花类中药的含钾量高于根茎、矿石、昆虫类中药，并且K+水溶性高，多味药材配伍组成的中药汤剂经浸泡、煎煮后有一定的含钾量。因此，本例MHD患者的高钾血症可能与口服中药相关。
中医药治疗肾性贫血具有独特优势，疗效显著[13,14]。中医师要深入了解中药的种植、来源、品种、炮制，以及现代药理研究对临床疗效的影响及可能产生的不良反应。CKD患者GFR下降，K+排泄减少，其口服中药汤剂存在高钾血症风险。在临床应用中，可通过密切监测血钾、后下花草叶类中药、避免久煎、适当丢弃中药浸泡液的方法降低高钾血症风险[15]，保证患者用药安全。
瞿波.中西医结合治疗肾性贫血1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-01-14）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00318.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
