纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）是一种慢性疼痛综合征，又名纤维肌痛症（fibromyalgia，FM），在普通人群中患病率约1%~5%，以女性为主，50岁以上患者也多见^[1,2]。其特征为广泛的持续性疼痛，常见颈胸椎、肩胛、骨盆及其他多部位疼痛伴僵硬感，可伴肌痛、乏力、疲劳、睡眠及情绪障碍、肠易激综合征等^[3]。本文主要对一例纤维肌痛症合并中轴型脊柱关节炎、肠易激综合征、情绪及睡眠障碍患者进行报告与分析，从而提高对此类疾病的认识。

作为一种独立的疾病，过去我们对于纤维肌痛的诊断存在争议。在1990年，美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）承认了纤维肌痛是一种常见但容易被忽视的临床综合征，并首次提出了严格的诊断标准^[4]。此后随着对疾病逐渐深入的认识，FM的诊断标准不断更新，目前常用的诊断标准是2016年修订的ACR纤维肌痛诊断标准^[5]。

总结患者病史，该患者以腰背部、臀区及双肋外侧疼痛起病，症状随情绪波动变化，后出现腹痛、腹泻、睡眠障碍、情绪障碍，随着病情进展，症状情绪障碍及躯体症状逐渐加重，并伴有乏力、纳差、胸闷等症状。患者全身疼痛，5个区域均有受累，双肩、颈部、上下背部、腹部、双下肢（大腿+小腿）、双侧臀区疼痛，WPI=13分，重度疲劳、睡醒后萎靡不振，下腹部疼痛伴抑郁，SSS=8分，且症状持续超过3个月，根据2016年修订的ACR诊断标准^[5]可诊断纤维肌痛症。

有文献总结了127例FM患者的临床特点，其中有71例患者合并有骶髂关节炎，其检出率大于50%，且其中21例患者符合欧洲脊柱关节病分类标准^[6]。纤维肌痛症患者不排除其他器质性疾病^[5]，该患者初始腰背部及臀区疼痛合并影像学骶髂关节炎表现容易误诊为强直性脊柱炎，但患者HLA-B27阴性，且骶髂关节影像学表现不典型，CT未见关节面破坏、狭窄或融合，MRI无典型炎性改变，不符合强直性脊柱炎的骶髂关节表现，根据2009年ASAS中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis）分类标准^[7]诊断为中轴型脊柱关节炎，需注意不可误诊。

因患者合并情绪及睡眠障碍，对患者进行心理评估引出焦虑综合征、抑郁综合征以及睡眠障碍。在临床上，纤维肌痛症与多种疾病有关，其中抑郁症在FM患者中最为常见。FM和抑郁症相互协同、相互促进。生活创伤在对FM发病起着重要作用，这是一种公认​​的病因，如性攻击/虐待、身体攻击/虐待、童年情感虐待和忽视等与疾病的发生有明显的关联^[8]。有研究显示，女性纤维肌痛患者的抑郁症状比男性患者更加明显，相较男性患者，女性患者的睡眠质量更差，且存在广泛认知功能受损^[9]。该患者的姐姐有"抗抑郁药"的用药史，患者本人从小的成长环境中缺乏父亲的参与，在生活中出现多方面负性生活事件，且患者目前高二在读，马上进入高三，面临高考等重大的人生课题，课业繁重，身体与精神压力大，多方面的原因共同诱发FM发病并加重其症状。

值得注意的是，所有对于精神疾病的诊断量表中大多包含FM相关的躯体症状，部分情况下，这些症状与躯体疾病的关系大于情绪，会导致患者的评分高于实际情况，这在一定程度上会增加FM合并心理疾病的诊断难度^[10]。所以，在常用的心理评估量表之外，情绪谱自我报告（MOODS-SR）被推荐用于FM患者的抑郁症筛查，它可在一定程度上过滤躯体疾病对评分造成的偏差，更准确地反应患者的情绪问题^[11]。

根据既往数据显示，青少年发病的纤维肌痛症发病率正在逐年递增^[12]，其发生腹部症状的概率明显高于成人且可作为首发症状^[6]。患者反复腹泻4年，为黄色稀糊样便，伴有腹痛，便后疼痛不缓解，腹痛与腹泻症状与饮食无关，症状与全身疼痛症状平行，入院后完善胃肠镜均未见特异性改变，粪便常规及隐血未见异常，经过抗焦虑抑郁治疗后缓解，符合肠易激综合征的特点。

纤维肌痛的治疗手段可分为药物治疗与非药物干预，其主要目的是改善症状、提高生活质量为目的，其中对患者进行疾病知识的健康宣教、提高患者的依从性是治疗前的第一步。

由于FM常伴有精神及睡眠障碍，所以临床上抗抑郁药物在FM患者中使用普遍，许多研究表示抗抑郁药可改善纤维肌痛症患者的临床症状^[13]，以三环类抗抑郁药与5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂为主^[14]。目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准了三种药物用于纤维肌痛的治疗，分别是：度洛西汀、米那普仑、普瑞巴林^[15]，其中度洛西汀与米那普仑均属于5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂。有研究表示在青少年患者中使用度洛西汀期间严重精神不良事件的发生率升高^[16]，所以临床医师在使用抗抑郁药前应谨慎评估患者的风险与收益。除了上述常用的药物外，近年来大麻二醇在FM患者中也表现出不错的效果^[17]，但该药物的风险与收益的平衡需要更多的研究来佐证。此外左旋乙酰肉碱^[18]和静脉注射利多卡因^[19]等新型治疗手段也显示出一定的疗效，可作为常规治疗无效时的备选。

FM的非药物治疗手段多样，应结合患者的具体情况制定个体化的治疗方案。常用治疗手段有：电/磁刺激、光疗、锻炼及饮食、行为认知疗法等^[20]。其中值得一提的是饮食与锻炼，众所周知，FM患者的平均体重指数（BMI）高于健康人群，肥胖不仅增加"三高症"的风险，也会加重关节痛、疲劳、焦虑、抑郁等症状，严重影响患者的生活质量^[21]，该患者BMI=32.47，所以适当的运动以及饮食控制、保持良好的体型是该患者的治疗中不可忽视的部分。

本例患者有中轴型脊柱关节炎的基础，患者腰痛及臀区疼痛的症状与此相关，但经过抗炎治疗甚至生物制剂治疗后患者全身症状缓解不明显，故更多的是因为患者情绪、心理变化导致症状的起伏。在初步抗炎治疗失败后，我们与心理科共同修订了治疗方案，给予了抗抑郁、抗焦虑以及改善睡眠的药物：西酞普兰、喹硫平、阿普唑仑，并予普瑞巴林止痛治疗，因患者炎症指标升高继续口服依托考昔抗炎，经过上述治疗约9日后患者疼痛、腹泻等症状改善，情绪与睡眠均较前好转，C反应蛋白也较前下降，这表示心理因素与躯体症状是密不可分的。在纤维肌痛患者中，单纯针对躯体疾病的治疗无法获得理想的效果，需结合心理及生理联合治疗，方可最大化地改善患者的症状。

在临床工作中，风湿科的医生面对许多慢性疾病患者，除了原有的器质性疾病，更应注意患者的心理健康。特别是对于该类HLA-B27阴性，且症状与影像学表现均不典型的脊柱关节炎患者，无法及时诊断并进行干预，长期躯体症状特别是慢性疼痛可以诱发抑郁、焦虑、睡眠障碍甚至认知障碍等问题，这些情绪问题可反过来加重躯体症状，形成恶性循环。若不及时终止循环，可能导致患者病情反复迁延加重，对患者的健康与经济造成不必要的损失。所以，及时发现患者的情绪问题、及时诊断并干预心理疾病，在风湿科慢性病患者的诊疗中是非常重要且不容忽视的。