患者，女性，72岁，直肠癌8年综合治疗后。近半年来患者自觉臀、会阴及右下肢酸胀痛，局部有麻木刺痛感，闪电样痛，NRS疼痛评分3-4分，目前口服止痛药疼痛控制欠佳，常夜间痛醒，影响睡眠，恶心呕吐明显。
右下肢活动受限，右下肢肌力稍减退4-5级；右臀有明显压痛，肛门、会阴、右下肢等处有压痛，皮肤有痛觉过敏，局部有痛觉超敏。
根据患者手术史和肿瘤治疗史，诊断为直肠癌术后骶前复发转移。结合病史、查体和辅助检查，考虑患者臀、会阴、下肢疼痛为慢性顽固性疼痛，以神经痛为主。
先行吗啡鞘内测试，疼痛较治疗前降至1~2分后行全植入式中枢靶控鞘内镇痛系统植入术。期间护理重点为：严密监测预防植入术相关并发症、鞘内镇痛规范化管理、加强吗啡毒副反应的观察与护理，注重全植入泵出院后的日常管理宣教。
植入后患者自诉疼痛总体控制尚可，不影响生活，NRS疼痛评分1~2分，鞘内镇痛效果满意，恶心呕吐缓解。
肿瘤科；疼痛科；康复科
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晚期癌痛患者疼痛呈进行性加重，部分患者出现药物耐受、用药剂量加大、不良反应明显等，导致疼痛治疗效果差。中枢靶控镇痛输注系统（implanted intrathecal drug delivery system，IDDS）是将阿片类药物经蛛网膜下腔给药的一种新型治疗手段，该技术疗效显著、患者耐受性好，并发症少，适用于三阶梯镇痛方案无效之后、或不能耐受药物副作用的各种晚期转移性癌痛和慢性顽固性疼痛患者。本文报道1例应用全植入式中枢靶控镇痛输注系统治疗慢性顽固性癌痛护理1例，为该技术的临床应用及护理提供参考。
患者，女性，72岁，主诉：直肠癌8年综合治疗后，臀、会阴、下肢疼痛6个月。患者2014年7月于浙江某医院行直肠癌根治术。2018年6月无明显诱因下出现下腹部坠胀不适，伴便秘。复查腹部CT提示：直肠癌术后骶前复发。PET/CT检查明确：骶前软组织肿块FDG高代谢，提示复发转移。2018年9月、2020年9月两次于我院介入科行转移灶粒子植入治疗。2022年2月因下腹坠痛加剧于我院CT引导下氩氦刀冷冻治疗，并行化疗。近半年来患者自觉臀、会阴及右下肢疼痛，酸胀痛，局部有麻木刺痛感，闪电样痛，目前口服奥施康定20 mg q12h+普瑞巴林150 mg bid ，疼痛控制欠佳，NRS疼痛评分3~4分，常夜间痛醒，影响睡眠，恶心呕吐明显。既往20年前有"甲状腺功能亢进"病史，治疗后出现"甲状腺功能减退"，目前自服"左甲状腺素片75 μg口服qd"治疗。
骨盆平扫＋增强（MRI)：直肠癌术后：直肠吻合口区未见明显肿块影，骶前右侧梨状肌表面长T1短T2信号结节，增强后局部见边缘强化，边界不清。右侧梨状肌略肿胀。两侧髂血管旁未见明显增大淋巴结。右侧盆壁见直径约1.4 cm结节，呈短T1长T2信号，增强后未见强化；子宫前壁见直径约2.4 cm低信号结节灶，强化明显。膀胱壁未见增厚。盆底未见明显积液影。
诊断：1.直肠恶性肿瘤；2.盆腔继发恶性肿瘤；3.会阴痛、右下肢疼痛、神经痛；4.慢性顽固性疼痛。
诊断依据：
1．直肠癌8年综合治疗后，臀、会阴、下肢疼痛6个月。
2．患者直肠癌术后盆腔骶前肿瘤复发转移，行2次粒子植入术后，行氩氦刀冷冻治疗后。6个月前逐渐出现臀、会阴及右下肢疼痛，呈酸胀痛，局部有麻木刺痛感，闪电样痛，NRS评分3~4分，口服药物止痛，控制欠佳，恶心呕吐明显，影响睡眠，常夜间痛醒。
3．体格检查：右臀有明显压痛，右下肢肌力稍减退4~5级，肛门、会阴、右下肢等处有压痛，皮肤有痛觉过敏，局部有痛觉超敏，病理征未引出。
鉴别诊断：根据患者手术史和肿瘤治疗史，诊断为直肠癌术后骶前复发转移。结合病史、查体和辅助检查，患者臀、会阴、下肢疼痛为慢性顽固性疼痛，以神经痛为主，考虑与以下疾病鉴别诊断：
慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛。常在劳累、性交后及月经前后加剧。
主要表现为腰背痛与下肢放射痛，具体表现为腰痛和坐骨神经痛、马尾综合征、麻木，腹股沟区或大腿内侧痛、尾骨疼痛等。并可出现腰椎滑脱、腰椎管狭窄的并发症。
疼痛主要表现为髋、腿疼痛，腰部无明显压痛，查体可见梨状肌张力试验阳性，腰椎功能正常，直腿抬高试验阳性。
患者于2022年7月26日行鞘内吗啡测试，缓慢注入蛛网膜下腔盐酸吗啡注射液0.1 mg后患者NRS疼痛评分1~2分，予停奥施康定口服，给予盐酸羟考酮注射液静脉PCA加强止痛治疗（60 mg共配成120 ml，0.3 ml/h，0.5 ml/bolus，限时15 min）。择期行鞘内镇痛系统植入术。
患者于2022年8月1日行全中枢靶控鞘内镇痛系统全植入术（鞘内导管蛛网膜下腔置入+胸腹壁分流导管皮下隧道建立+鞘内PUMP胸壁皮下埋植术）。术中植入物（图2）：PUMP产品：型号8637-40，美墩力药物灌注系统（40 ml）。在超声和C形臂透视引导下，将鞘内导管经L3/4间隙置入蛛网膜下腔，经造影剂确定鞘内导管头端位于T12椎体水平，鞘内导管脑脊液引流通畅；用专用鞘内泵抽药装置，抽取鞘内泵内预留液共36 ml，用50 ml注射器经鞘内泵专用补药装置注入氢吗啡酮（8 mg/40 ml）；将鞘内PUMP与鞘内导管相连接，置入囊袋并缝合固定。逐层缝合。用专用无损伤穿刺针经皮肤刺入PUMP应急给药孔回抽脑脊液通畅，注射生理盐水10 ml。鞘内泵参数：氢吗啡酮8 mg/40 ml，0.01 mg/24h，0.002 mg/bolus，限时30 min。
患者术后第7天，NRS疼痛评分1~2分，镇痛效果满意，予以出院。出院后1周、2周1个月随访，患者自诉切口愈合良好，偶有疼痛，NRS疼痛评分1~2分，偶有爆发痛，止痛泵按压1~2次/d，夜间睡眠状况良好，不影响休息，无恶心呕吐、便秘减轻。术前KPS功能状态评分40分，生活需要照顾，术后KPS评分80分，生活可自理；术前ECOG体力状况评分3分，术后评分1分，日常走路不受限，不影响生活，生活质量明显提高。术前SAS焦虑评分69分，术后评分52分；术前心理痛苦DT评分5分，术后2分。
植入术相关并发症包括出血、血肿、感染、头痛、脑脊液漏等。术后给予患者以下护理措施：①予患者去枕平卧12 h，预防头痛。②每班护士对手术切口进行观察护理，查看有无渗出液及出血，有无开裂，保持切口处清洁干燥，对伤口处及时进行换药消毒，1次/1~2 d，根据切口愈合情况调整换药次数。同时观察输注泵埋置处有无肿胀及波动感，如出现皮温升高、局部皮肤颜色改变、手术区域肿胀，触及波动感，考虑有积血或积液情况，甚至存在排斥反应及感染，应及时处理。③对患者及家属进行详细的健康宣教，告知切口处如有不适感，或自身察觉异常，及时通知护士。该患者术中操作规范，植入过程顺利，术后严密监测观察护理，植入切口处愈合良好，无渗血、渗液，感染等并发症。
鞘内镇痛规范化管理包括规范化的疼痛管理及鞘内镇痛泵的使用管理。护理重点如下：
①首先对患者进行规范化的疼痛评估，疼痛记录做到全面、动态、量化，教会患者NRS数字疼痛评分法，每4小时评估一次疼痛情况（疼痛得分、部位、性质）、用药情况、疼痛影响、有无不良反应发生、LOS评分（镇静反应程度）评分等，每班护士加强LOS评分的评估与观察。②患者的自我报告是疼痛评估的金标准，通常难治性癌痛患者一天内疼痛等级评分波动明显，因此每班护士主动多询问患者的疼痛情况，耐心倾听患者的主诉，以便及时调整鞘内泵参数，术后第四天患者主诉疼痛爆发痛次数增加，医嘱予调整鞘内泵参数为：氢吗啡8 mg/40 ml，0.05 mg/d，0.01 mg/bolus，限时30 min 1 ONCE。调整后，患者自诉爆发痛次数减少，每日爆发痛次数小于2次。③教会患者体外镇痛遥控器的使用方法，告知患者疼痛超过4分，出现爆发痛影响睡眠时，可按压体外遥控器（图3），并使用专用记录本记录按压时间、次数，护士每班询问并记录24 h的自控次数。患者家属每日进行记录，
吗啡常见毒副反应包括便秘、恶心呕吐、尿潴留、嗜睡等，最严重的副反应则为呼吸抑制，因此应重点加强对患者呼吸抑制的观察与预防。由于吗啡直接作用于中枢神经系统，术后还可能影响呼吸及循环系统功能，出现嗜睡、呼吸抑制，虽然发病率极低，但情况严重，因此应密切观察患者生命体征变化，每班护士加强巡视，注意对患者睡眠时呼吸频率、呼吸节奏、呼吸深浅度的观察。轻者呼吸频率减慢，重者表现为深度呼吸抑制、呼吸浅慢（2次／min~3次／min）或不规则，昏迷，瞳孔缩小呈针尖样急性中毒的三联综合征[1]。如果出现不易唤醒、瞳孔缩小、呼吸次数明显减少时，及时告知医生；本例患者无呼吸抑制情况发生。
本例患者疼痛控制满意后带泵出院，出院后植入泵的日常管理尤为重要，对患者日常管理宣教内容具体如下：①手术区域皮肤的自我保护。告知患者避免摩擦、磕碰，避免过度的腰部腹部剧烈活动，局部避免按摩，防止异位。②日常生活注意事项。指导患者应避免置身于高温环境中，如蒸桑拿浴，盆浴，以免影响机器的运行。鞘内泵是金属制品，属于精密仪器，目前可行X线片、超声、CT、MRI（3.0T及以下）等检查。正常家电使用不会影响泵的功能，遇海关等安全检查时会出现报警，务必主动向安检人员提前说明情况。③鞘内泵持续使用周期。告知患者泵体内药库一般使用4~6个月即将耗竭时会自动报警，因此在接近使用期限时需及时来院更换鞘内泵止痛药，考虑药物理化性质变化，保证止痛效果，建议更换鞘内泵内止痛药周期不超过6个月。近期随访，患者已来院加药过一次。
随着肿瘤患者生存率的提高，较多患者会遭遇慢性疼痛折磨，更需要长期疼痛管理。目前，遵循三阶梯癌痛镇痛方案，仍有25%~77%的癌痛患者镇痛效果不满意[2,3,4]。慢性顽固性疼痛一直是临床治疗的难题，口服或静脉用药等传统治疗手段对其缺乏明显疗效，患者身心承受巨大的痛苦。Tung等[5]首次通过鞘内注入吗啡治疗慢性难治性疼痛，可置入鞘内药物输注系统逐渐成为慢性疼痛患者的一项有效、微创性治疗方案。IDDS使吗啡直接输注入蛛网膜下腔作用于中枢，通过阻断阿片受体与传递痛觉的P物质结合和激发内啡肽的释放达到镇痛的效果[6,7]。近些年多学科鞘内镇痛专家共识（the polyanalgesic consensus conference，PACC）也提出[8]，不再将IDDS视为大剂量全身阿片类药物无效后的补救措施，应作为难治性癌痛的首选治疗方案之一。IDDS分为半植入式和全植入式，目前，由于全植入式系统国内价格昂贵，它的临床使用受到了一定限制，它是将镇痛导管和止痛泵均完全埋于皮下，体内止痛泵持续给药，定期向止痛泵添加止痛药，较半植入式更加精密、智能。其优点是装置完全埋于体内，感染风险低，对患者日常生活几乎没有影响，维护频率小。
本例患者行手术植入前疼痛控制差，NRS疼痛评分3~4分，近半年内顽固性疼痛，并出现阿片类药物副作用，恶心呕吐明显，严重影响生活质量。应用全植入式IDDS后疼痛控制满意，NRS疼痛评分下降至1~2分，较注射前疼痛明显缓解。研究显示阿片类药物会引起一些常见不良反应[9]，如恶心、便秘、瘙痒、呼吸抑制、过度镇静等，而使用鞘内吗啡输注可以大大减少患者对阿片药物的使用剂量。本例患者植入后每日吗啡初始剂量仅为0.01 mg/d，植入术后较植入前恶习呕吐、便秘明显减轻，考虑与药物剂量的减少有关。因此全植入式中枢靶控鞘内镇痛系统可使用少量的吗啡即可达到全身镇痛效果，从而减少阿片药物使用剂量，降低阿片类药物相关不良反应的发生率[9]。另外鞘内镇痛系统植入后的护理管理尤为重要，住院期间规范化护理操作及管理可以有效的支持患者战胜疼痛。
杨璨，朱云霞，费珍珍，等.全植入式中枢靶控鞘内镇痛系统治疗慢性顽固性癌痛护理1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-02-02）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00375.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
